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生命不息:病者生存-第7部分
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这个问题其实不难回答。首先，对于人种并没有确切的定义。从遗传学角度考虑，肤色显然不够可靠。我们前面已经讨论过伴随着人群的迁移，肤色是如何发生改变以适应新环境下的紫外线水平。最近的一项遗传学研究也证实，尽管黑肤色的北非人与其他非 洲人有同样的肤色，但根据基因特点，他们可能与浅肤色的南欧人血缘更近。权威杂志《自然遗传学》最近发表评论指出“对于人种区分，基因组分析似乎比肤色或一些人自己宣称的种族更为可靠”。这的 确很有道理，我们不应该再为种族问题而争论不休，我们应该想想我们究竟知道些什么，它们能为医学贡献什么。我们的祖先不尽相同，当他们在世界各地定居下来，他们所面临的进化压力各不相同，所以不同的人群会拥有不同的遗传特性。
目前的主流观点认为现代人起源于250 000年前的非洲人。这一理论认为古代非洲人首先向北迁徙到达了今天的中东，其中一些人继续东移，到达印度、亚洲海岸，最终抵达太平洋群岛；一些人往西迁移，最后遍及中欧；还有一些人继续往北，穿越中亚，或历经磨难，依靠小船或冰桥，抵达世界之巅，最后南下北美洲和南美洲。上述迁徙持续的时间可能长达100 000年。当然，对此我们还知之甚少。也有可能人类在多个地方起源，不同种群的史前人类和尼安德特人甚至都会相互通婚、繁衍后代。
确定无疑的是，伴随着人类的进化，不同种群面临着迥异的环境，从热带感染性疾病到不期而至的冰河期，再到肆虐泛滥的瘟疫之灾。不同的挑战带来不同的进化压力，这或许能解释为什么我们今天看到的人类不尽相同。我们已经讨论了一些例证，但仍然不胜枚举。例如，居住在不同地理环境中的人群其头颅外形不尽相同，这可能是储存或释放热能的适应机制。
前臂和小腿是人们身体中最容易暴露于外界的部分，所以上面分布着浓密的体毛，这或许是人体防御蚊虫叮咬、对抗疟疾的手段之一。除了非洲因为酷热难当，进化倾向于选择稀疏的体毛外，其他地区的情况都毫无新意：体毛浓密的区域也正好是疟疾流行的区域，包括地中海流域、意大利南部、希腊和土耳其。在非洲某些体毛较为浓密的区域，人们易患镰刀细胞型贫血，正如我们前面所讨论的，这是为了更好的抵御疟疾。
需要注意的是，从迁移的角度看，人类在过去的500年间搭上了“特快专列”。于是，来自世界各地、拥有不同遗传特性的人们相互认识、婚配繁衍。过去人们大多与邻近的人群通婚，但是现在这种融合已经扩展到全球范围。根据最近进行的遗传学检测，人类作为一个整体，其融合程度已超越了你我的想象。以亨利·路易斯·盖茨博士为例，他是哈佛大学非洲和非洲裔美国人研究所的主任、著名学者。尽管盖茨博士是黑人，但他及其家人一直坚信他们至少有一个远亲不是黑人，他们甚至自己创作了一个故事，故事中某位农场奴隶主爱上了他的曾曾祖母。如果的确如此，那么尽管遗 传学检测显示盖茨博士与这位奴隶主没有关系，但他50％的遗传 特性来自欧洲。也就是说，他一半的祖先是白人。
最后我们需要记住的是，在某些特定情况下，强大的进化压力可以使种族在短短一代或两代内产生或消除某种遗传特性。
在刚刚过去的500年中，伴随着人类的迅速迁移，一个地区中的基因库也发生着快速改变，由此我们可以预见一些以前从未有过的遗传特性将很快出现。目前一个备受争议的理论正试图从历史中寻找答案，以解释在非洲裔美国人中高血压病发病率高的原因。
高血压病是一种后果极其严重的疾病，25％的晚期肾功能衰竭是由高血压引起，但在发病时通常没有明显的临床症状，因此它常常被称作“无声的杀手”。非洲裔美国人中高血压病的发病率几乎是其他美国人的两倍。20世纪30年代，医生首先注意到非洲裔美 国人中该病的发病率较高，他们想当然的认为所有黑人都应如此。但是他们错了。居住于非洲的黑人中高血压的发病率远没有非洲裔美国人那么高。原因何在？
不同的种族有着不同的特色疾病（2）
你或许已经听说过食盐可以使血压升高，研究表明非洲裔美国人的血压对食盐确实尤其敏感。现在，特别当食盐与高血压病搭上关系后，它就变得更加臭名远扬。但是我们也不能因此而对食盐一概否定，它也是我们机体中重要的组成部分。食盐能调节体液平衡和神经细胞的功能，它对我们具有不可替代的作用。但是那些对食盐敏感的人群却常常因为高盐饮食引起血压升高。
在奴隶贸易中，非洲奴隶被贩卖到美洲；由于运输条件极其恶劣，他们常常食不果腹、以水充饥，所以死亡率居高不下。在这种情况下，因为多余的盐分能使人体内保留更多的水分，避免发生致 命性的脱水，所以那些天生能保存更多盐分的人存活的希望更大。如果的确如此，我们可以认为奴隶贸易创造了一种非自然的选择，它使得非洲裔美国人体内贮存盐分的能力更强。而当这种能力和现 代的高盐饮食结合在一起，他们发生高血压的比例就显著增加了。
从医学的观点出发，一些疾病确实在特定人群中发病率更高，而这些现象通常具有重要意义，值得我们深入探索。从发病率角度考虑，非洲裔美国人发生致死性心肌梗死的风险几乎是欧洲人和亚洲裔美国人的两倍，肿瘤的发病率也高出10％。欧洲裔美国人与拉丁美洲人、亚洲人和美洲土著人相比，癌症和心脏病的死亡率更高。拉丁裔美国人中，糖尿病、肝脏疾病和感染性疾病的死亡率比非拉丁裔人群更高。美洲土著人患结核、肺炎和流行性感冒的比例更高。学术文献中类似的研究报道举不胜举。最近的一项研究发现，同样每天抽一包烟，非洲裔美国人与白种人相比，前者发生肺癌的比例更高。
现在，我们还不能全面解释这些统计学数据。在一开始，研究人员并没有对所有可能与遗传和进化有关的组间差异进行控制；而饮食、营养、环境、个人习惯和卫生保健等差异都可能对统计结果产生影响。但是我们并不能因此而忽略不同人群间存在的巨大差异；恰恰相反，我们对进化如何影响基因了解越多，我们就越知道 应该如何更健康地生活。让我们一起看看以下这些有趣的例子。
踏上健康生活之路（1）
前面我们已经讨论了两种平行的适应机制是如何帮助人类抵御太阳对人体的不良作用。人类进化出深色的皮肤用于贮存叶酸，同时胆固醇含量的增加可以最大限度地保证合成足量的维生素D。在烈日当空的非洲赤道地区，这两种适应机制在人群中普遍存在，同时卓有成效。
但是当这些人移居到阳光相对较少的新英格兰地区，情况又将会如何？因为没有足够的阳光穿透深色的皮肤，转化多余的胆固醇，所以他们会加倍受害，既不能生成足够的维生素D，体内又会 存在胆固醇过量。
毫无疑问，佝偻病这种在儿童中由于维生素D缺乏导致的骨生长不良性疾病，在非洲裔美国人中将非常普遍；直到20世纪我们开始在牛奶中常规添加维生素D才改善了这一状况。同时在非洲裔美国人中，阳光、维生素D和前列腺癌似乎也存在某种关联。越来越多的证据显示维生素D能抑制前列腺和其他部位如结肠中肿瘤细胞的生长。流行病学家正致力于揭示疾病发生的场所、原因和易感人群间存在何种关联，他们发现美国境内从南到北黑人男性中前列腺癌的发病率逐渐升高。对黑人男性而言，居住在阳光普照 的佛罗里达州，前列腺癌的发病率最低。当一路往北，黑人男性中前列腺癌的发病率不断增加，最后在阴云密布的东北地区达到顶峰。很多研究者还认为维生素D缺乏也可能是我们在冬季比夏季更容易患病的原因之一。
胆固醇过量和阳光照射不足的联合作用，可能是非洲裔美国人中心脏病发病率较高的部分原因。在北部地区尽管没有足量的阳光将胆固醇转化为维生素D，但由于Apo E4基因的存在，人体内胆固醇含量始终保持在一个较高的水平。随着胆固醇含量增加，黏附于血管壁，最终引起管腔狭窄，导致心肌梗死或脑卒中等致命的事件。
研究遗传变异如何影响药物治疗的学科称为遗传药物学，这方面目前已经有所成果，同时制药业已经开始考虑人群间的遗传差异。人们普遍认为高血压药物对非洲裔美国人效果不好。美国食品药品监督管理局（FDA）最近批准了一种备受争议的药物拜迪尔（Bidil），用于在黑人患者中治疗心力衰竭。
新研究表明机体的生化代谢（这通常也是药物的作用途径）不仅受特定遗传变异的影响，同时还取决于相应基因在基因库中出现的频率。换句话说，质和量同样重要。
例如，CYP2D6基因参与了体内四分之一的药物代谢，这些药物包括我们经常会用到的去充血剂和抗抑郁药。基因库中CYP2D6基因拷贝数较少的人群被称作“慢代谢者”。据估计10％的白种人属于这种类型，但亚洲人群中只有1％。如果你曾经在服用标准剂量的 苏达菲（Sudafed）后有针刺样的感觉和心率加快，那么你极有可能是慢代谢者。此时你最好将这一情况告诉医生，以调整用药。
与此相反，有一群人属于超速代谢者；他们体内CYP2D6基因的拷贝数是正常值的13倍之多！在黑人中，29％是超速代谢者，而在白种人中这一比例不到1％。对于遗传物质如何影响机体对特 定药物的反应，我们了解越多，就越容易实现“个体化治疗”。个体化治疗中，所有药物的剂量和种类都会根据个体的基因组“量身定做”，这无疑是完善大众医疗保健的大势所趋。
科学家提出一种假说：不同人群中的基因，如CYP2D6的种类和数量与特定人群居住环境中的毒性物质有关。快代谢者能高效清除有害物质；因此，特定环境中的毒性物质，例如食物、微生物越多，人类越容易进化出多拷贝的解毒基因。但某些时候，这种快代谢也会带来麻烦：一些快代谢者能将某些药物如可卡因，转化为作用更强的形式。在最近的一个病例报道中，一个女性患者在服用医生处方的止咳糖浆后，很短时间内就将可卡因转化为了吗啡，速 度之快超出想象。毫无疑问，她是一个CYP2D6快代谢者。
另一种CCR5Δ32基因，目前看来能阻止人免疫缺陷病毒（HIV）进入细胞。在携带这种基因的病毒感染者中，一个拷贝的基因就足以阻断病毒的复制，减少病毒载量。那么如果有两个拷贝岂不妙哉？确是如此，在这种情况下人类几乎对HIV百分之百免疫。但遗憾的是，在非洲这个艾滋病肆虐的地区，人们却几乎都没有CCR5Δ32基因，而艾滋病在白种人中的发病率是5％～10％。一些研究者指出，CCR5Δ32是基因自然选择的结果，这与血色病颇为类似。它为人类提供了一种防御机制抵抗腺鼠疫；但与血色病不同，目前还没有确切的机制解释这一现象。
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踏上健康生活之路（2）
我们的祖先来自何方？他们如何适应环境变化？我们今天面临何种境遇？对这些问题的深入探索必将影响人类的健康状况。现在，这些研究成果将逐渐走出实验室，进入医生的诊室，最终影响 我们的日常生活，造福人类健康。目前治疗高胆固醇血症最常应用 的是他汀类药物。尽管它们被认为是一种“安全”的药物，但是长期服用，也可能导致包括肝脏损伤在内的严重不良反应。如果你知 道可以通过更多的日照将胆固醇转化为维生素D，从而降低体内胆固醇的含量，你一定更愿意拥有古铜色肌肤，而不是终身与立普妥（降脂类药物）相伴。
多么耐人寻味的问题！
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植物毒素
一个仪表堂堂的男子站在他的牢房里，即使身着亮橙色的监狱服，也掩饰不住他的温文尔雅。他盯着牢房外一个迷人的女人，猜测她是否是来问他问题的，当然他仅仅是猜测而已。事实上，她在考验他，他却一无所知。“曾经有人想调查我。我就着蚕豆和酒，把他的肝脏吃掉了。”汉尼拔·莱克特说（《沉默的羔羊》中的片断）。
如果这个被称之为食人博士的汉尼拔医生是一个流行病学家，而不是一个精神科医生，那么他也许会用蚕豆杀死对方，而不需亲自吃掉他的肝。
从蚕豆说起
“蚕豆”一词来源于意大利语，之前它被称为宽豆；关于它的传说确实极为宽泛。在古希腊，蚕豆的用途是作为选票，白色代表是，黑色代表否。古希腊学者毕达哥拉斯曾警告一大群希望未来成 为哲学家的学生要“远离蚕豆”。他也许是想告诉学生们，所有优秀的哲学家都应该“远离政治”。
关于毕达哥拉斯的警告与蚕豆的传说有不同的版本，仅亚里士多德就有五种解释：
1。蚕豆有睾丸的外形；
2。因为蚕豆没有铰链，所以它们象征地狱之门；
3。因为它们有害身体；
4。它们象征宇宙的本源；
5。它们用于选票，与肮脏的政治有关。
但根据第欧根尼的理论，毕达哥拉斯关注的并不是蚕豆的毒性或者与政治的关系，而是担心他的学生吃了太多的蚕豆会不停放屁。2 000年前，第欧根尼曾说过：“人们应当避免吃蚕豆，因为它 们充满风，并能溶入灵魂。只有人们不吃蚕豆，他们的胃才会风平浪静，他们的梦才能安详平和。”
一个叫做俄耳普斯的宗教组织则相信蚕豆中附着死者的灵魂，他们认为吃蚕豆和咀嚼自己父母的头颅在本质上是同一回事。
难怪说所有的古希腊人都是哲学家，他们似乎拥有大把时间去思考，但不只是他们才观察到了许多人进食蚕豆后的神秘反应。20世纪，意大利南部撒丁岛上的一名教师宣称她发现了季节性精神萎靡，每到春天她的学生就会精神萎靡，并持续数周。回想起毕达哥 拉斯的警示，她自然将学生的频频瞌睡与开花的蚕豆联系在了一起。其实在整个中东地区，人们都迷信不能吃未煮熟的蚕豆。在意大利，人们会在万灵日种下蚕豆，那些状如蚕豆荚果的糕点被称为 “死亡之豆”。
或许你正在想，这些民间传说听起来都无比玄妙，它们确有医学渊源吗？
蚕豆病，现代医学的称谓无疑恰如其分，它是全球最为常见的 遗传性酶缺乏病，大约有4亿人患有该病。在某些极端情况下，人类进食蚕豆（或服用某些特定药物）后，会迅速出现严重的贫血，最终导致死亡。
身体里的清道夫
朝鲜战争中，科学家首次捕捉到了蚕豆背后蕴藏的医学故事。因为在韩国某些地区，疟疾广泛流行，所以在当地服役的美国士兵都被要求服用抗疟药物，包括一种叫做伯氨喹的药物。医生很快发现约有10％的非洲裔美国士兵在服用这种药物后发生贫血；尤其是在地中海后裔中，不良反应更为严重，他们常常发生溶血性贫血。其实从字面上理解，不难推断这是一类红细胞破裂性疾病。
1956年，也就是朝鲜战争停火后三年，医学研究者终于找到了导致士兵对抗疟药物产生不良反应的原因所在，这是由于他们体内缺乏足量的葡萄糖 6磷酸脱氢酶（G6PD）。G6PD在体内所有细胞中广泛存在，它对红细胞尤其重要，�
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