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疯狂的手术刀-第47部分
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虽然之前已经看过谢克给佟文杰开颅，但朱明和王磊还是再次震惊了！
和浅浅的头皮与头皮肌层不同，颈部的肌肉、筋膜的层次与交错是相当复杂的。
颈椎旁肌一般可分为三层，最浅层为斜方肌，中间层有头夹肌和颈夹肌。而最深层则可再细分为三个部分，分别是浅层的头半棘肌、中间层的颈半棘肌和深层的多裂肌与回旋肌。
所谓的斜方肌，实际上就是从颈部一直到背部扩张的最大块的肌肉，它还有个名字叫僧帽肌。主要作用是在手运动的时候带动肩胛骨处的肌肉。
而头夹肌则位于斜方肌的下面，沿着椎骨的后面向上延伸一直和后头骨的外侧连接起来。如果两侧同时收缩，就能起到使头向后仰的作用。如果仅仅是一侧收缩，就可以使头部向着那一侧转动。有时候如果碰到肌肉酸痛，颈部无法动弹的话，就是这一块肌肉罢工造成的。
头夹肌是中间层肌肉，距离脊髓神经血管已经非常近，在谢克的研究和分析中，它正是作用于“肌肉抑制型副交感神经丛麻痹症”的肌肉之一。
头半棘肌是在头夹肌下面的肌肉，大概上是呈垂直的上下走势，和后头骨与椎骨后的外侧连接起来，起到让头部向后仰的作用。由于它是和后头骨、椎骨相连的，所以谢克猜测这块肌肉如果僵硬或者异常的话，有可能是引起头痛的凶手。
像头夹肌和头半棘肌这样的肌肉，虽然处于中间层和深层，不是平时一摸就能摸到的，但都是非常重要的肌肉，可是很多医生根本就不知道！
不是他们的解剖学没有谢克学得好，而是光将模型和图谱背下来，根本无法与现实中的*联系起来。
也许对于这个肌肉的名字他们并不如何陌生，可是在切开皮肤和筋膜之后，让他们一一将这些肌肉指出来，恐怕他们就要傻眼了。
不仅仅是无法认出这些肌肉的位置，它们的作用也常常都被大家忽略了。
谢克在学解剖的时候，可不是被一下各种肌肉和图谱而已。
他非常认真地将每一块肌肉的起始和终止点都连起来，每一块肌肉的形状和走势，他都是用3d的思维来想象和记忆的。而肌肉的作用，除了背书之外，他还必须想明白为什么。
其实解剖学的起源，除了弄明白人体构造之外，最重要的就是想知道为什么。这个骨头为什么这样长，那个血管为什么那样分布。人类的演化使得小到基因大到骨骼器官，都在发生改变。而这种改变的意义和目的，就是人们最想得知的奥秘。
很多医生认为那是科学家的工作，而自己只要按图索骥便可。但实际上如果少了探寻的意味，就往往会忽略掉许多重要东西。就比如说颈部的这些不怎么引人注意的肌肉。
所以谢克的这种惊人的速度和效率，除了他本身具有特殊的天赋以外，和他平时学习的积极性也是密不可分的。
回到术中，朱明和王磊还沉浸在惊奇中。
众人都以为这个工作需要足够的时间，所以在他打完切口的时候都有种如释重负的感觉。
然而不等他们把这口气消化了，谢克的进度已经快进到了让他们不得不再次提起心的地方。
谢克的速度和动作吓坏了朱明等人。
可是切口显露出来的清晰视野让他们不得不服，无血操作！
极度标准的中线和完全没有出血的筋膜，以及被游离到一边形成一股股一缕缕绞绳一般的肌肉，这一切仿佛谢克正在解剖的不是真实人类，而是人体模型一般。
怎么会有这种医生，简直可怕！
如果解剖也有世界锦标赛的话，谢克肯定是妥妥的冠军。
再没有听说过有伤害度如此之小的解剖了。
分叉的棘突，形状就像是一个球形，如果沿此切开的话，可能会误入椎旁肌肉组织，所以必须仔细从骨膜下剥离。
分离过程中可能会遇到浅表静脉丛，如果不小心出血就需要可用电凝烧灼。
谢克的手指也不知道为何会如此灵活，从头到尾几乎没有用过电刀。
在每一个节段通过骨膜下剥离肌肉暴露出棘突、椎板、侧块和关节突关节。
照理说，多度解剖或外侧剥离可能会损伤到神经根和椎动脉，它们位于连接横突之间脊板膜的前方。可是谢克梳理的肌肉则完全不会，因为它们并未被过度拉拽。
朱明带着欣赏的目光在旁看着，而王磊则是连眼睛都看直了。
尼玛谢克到底是从哪里来的小怪物！他这一手肌肉游离到底是怎么做到的！啊啊啊啊啊解放大学医学院果然本国最好的医科学府之一，这种手段简直媲美那什么传说中的分筋化骨手，黯然*掌啊！要是被他王磊学到了，必须是传男不传女啊！
王磊两眼放光地看着那些整齐的肌肉和棘突，等到下了手术一定要从谢克那里挖过来！就算是套麻袋，不对，就算是认谢做父也在所不惜！
而此时，谢克也提了一口气上来，他已经充分地做到了骨性暴露，下面才是真正的手术阶段。
首先映入谢克眼帘的是脊柱第一椎体，atlas。
颈椎一共有七块，现在的教科书上，一般都是从c1开始标记到c7。
c就是它们的英文名bra的打头字母。
而c1还有一个名字，叫做寰椎。
寰，天下也。这和欧洲人的叫法atlas有异曲同工之处。
也许不是所有人都知道，最初医学上的解剖图谱这个词来源于地理学。
1569年，一个叫莫卡托的人用他自己开创的投影法绘制了世界地图。这一过程极其费时，所以直到他死了的那年，才由他的儿子小莫卡托最终完成。小莫卡托遵照父亲的意愿，出版了世界地图，并采用了希腊泰坦神…atlas的图片。
在希腊神话中，当宙斯驱逐了他的父亲克洛诺斯之后，一个自称为泰坦神族的巨神团体与克洛诺斯一起反击宙斯，并尽各种可能与宙斯作战。然而，最终宙斯赢得了胜利，并将所有的泰坦神全都永远关进地狱。在这一时期，宙斯为了惩罚了泰坦之王atlas，言因其打扰了天堂，就让他肩背天堂。
在当时，希腊人认为atlas面对的地中海西岸的直布罗陀海峡，是世界的末端。北非的阿特拉斯山脉是由这个泰坦巨神变来的，并且直布罗陀海峡西边的海洋就是大西洋。
从小莫卡托开始，在世界地理学上，与atlas相关联逐渐成为了一种潮流。从那以后，图集也开始被称作为atlases图谱。
随着这一趋势的发展，供医学院学习的插图和解剖图片也被称为了atlas，即图谱。这是因为在某种意义上，解剖学和地理学一样，始终在寻找到达人体某一区域的最佳途径，因此，解剖插图就像人类地理学中的地图。
除此以外，头颅以下，脊柱的第一个椎体也被称为atlas。因为第一颈椎支撑着头颅，就像支撑着天堂或地球之类球体的形态。
所以，c1就像是肩负天堂的atlas那样重要，即使它只是一个没有椎体、棘突和上关节突，而只由前弓、后弓和两个侧块构成的环形骨块。
谢克如此重视眼前这块寰椎的原因，当然不仅仅是对历史的缅怀，更重要的是，它正是谢克的手术对象。
这台手术的第一步，是枕颈融合，也就是要固定寰枕关节。
寰椎没有椎体，它的前结节是颈长肌的止点，后结节是头小直肌和枕下覆膜的止点，较大的横突是头上、下斜肌止点，横突孔中有椎动脉通过，而上关节面则与枕骨髁一起构成寰枕关节。
寰枕关节在前后枕膜、延续的前纵膜、黄韧带及关节囊参与下完成屈曲、伸直和侧屈活动。
枕颈联合自身的高度灵活性，使得这一部分的融合手术面临着诸多挑战。经过了一段时间的发展，经典的钢丝固定逐渐被淘汰，大部分医生都改为选择螺钉和棒板固定。因为螺钉和棒板显然比钢丝的“固定”效果好的多。
然而谢克却偏不，他使人弹眼落睛地选择了被人遗弃的钢丝。
术前，朱明和王磊都相当不解，可是谢克只是笑着说：“到时候你们就知道了。”
而现在显然已经到了这个时候，谢克让开一步，把术野暴露给朱明和王磊看。
☆、第80章 变异
王磊对于谢克的解剖技术，一向是视之为神技的。
所以哪怕被他游离肌肉的利落手段给震撼住了，也没有觉得有什么不对。但是作为一个也勉强还算是风评不错的外科医生，他始终不觉得选择钢丝固定是正确的。
所谓钢丝固定系统，就是将单股钢丝或者钢缆固定到结构性骨移植物或金属环上。
一般是选择肋骨或者弧形的髂嵴剪成的骨板，用钢丝穿过棘突、椎板下及小关节的孔洞，然后将骨板下半部分绑在脊柱上。再用枕下钢丝或枕骨锚钉将把骨板的上半部分固定在枕骨上。这种方法一般是中线左右各一块，一共两块长条形的骨板。
它的缺点是纵向强度有限，由于长条形的骨板在钢丝固定下可能会出现“活塞”样活动，所以颈部的活动会使得这个固定的强度越来越弱，甚至有些术后可能还需要外固定。而即使不需要外固定的，也可能因为时间的关系，导致它对于承重来说越来越不牢靠。
也正因此，近年来已经研发了多种多样的枕颈内固定系统，使用螺钉加钢板，能够更好地把脊柱固定住。
王磊显然也知道这些，所以他根本想不通谢克为何要选已经几乎没人再使用的钢丝。
外科医生都是，也必须是与时俱进的。因为各种手术方法和治疗方法的发展、改进实在是太快了。以至于有时候你在学校里学到的东西跟进了医院后使用的设备、器械都已经完全不一样了。这才短短几年而已。
新的东西也许不完全是对的，但是凡是新的那就是进步。也许用过几年被发现不够好，或者有更好的方法能替代了。然而守旧是绝对不允许的。也没有一个外科医生愿意守旧，除非他本身就不行，学不了新东西。这一行更新换代起来有时候比it还要残酷。
然而，谢克的选择，必然是有道理的。
这个道理，王磊在看清楚钟梁全被暴露出来的脊柱节段后，突然明白了。
无论是钢丝还是螺钉，它们钻孔的地方都离不开枕骨。枕骨的定量解剖学对于应用颅内钢丝和钢板螺钉系统的枕颈固定手术是至关重要的。
枕骨周围骨骼测量显示枕外隆凸中线处骨骼最厚。在所有的标本中，最厚的骨骼总是位于中线或中线附近。同样，枕骨也是从枕骨大孔到枕外隆凸变得越来越厚。以枕外隆凸中线为高，较短的下项线为上底，较长的上项线为下底的倒梯形区域，就是枕骨最厚的地方，这地方的骨质大约有8毫米。
然而让王磊注意到的，则是枕骨下面和寰椎的中间部分。在寰椎上关节突跨越椎动脉沟到达寰椎后弓上方之处，两侧各有一个骨桥。一侧是闭合的，一侧是开放的。骨桥在椎动脉上形成一个骨环，骨环内有椎动脉和第一颈神经通过。
后桥！
这两个骨桥叫做寰椎后桥，是一种骨性结构的变异。它的存在并非好事，寰椎后桥患者经常有椎动脉和颈神经症状，如眩晕、头痛伴颈部不适、肢体麻木等。当然，毫无症状的人也是有的。
以前因为标本少不知道，最近越来越多的病例报道，这种后桥的发生率高至百分之十几，而且男性为多。
钟梁全的后桥还和大部分人不一样，他是一侧闭合一侧开放的。或者说，一侧是完全后桥，另一侧则是不完全后桥。
朱明显然也和王磊注意到了同样的地方。他们俩个都皱起了眉头。
术前他们可都是仔细看过ct的，竟然漏诊了！
不管这个骨桥对患者有没有影响，漏诊对一个外科医生来说虽然是难以避免，但到底有一种挫败感。
尤其是在谢克明显是已经诊断出来的情况下。
朱明终于明白，谢克为什么坚持要用钢丝固定，而不用现在时下流行的螺钉了。
道理很简单，由于后桥的存在，置钉的角度和位置都变得十分艰难。
首先，如果不是谢克的刻意提醒，他们自己做手术的话，很容易贸然将螺钉置于其上。
因为这个后桥乍看之下，很容易被误认成宽大的椎板，而椎板是最适合置钉的地方。因为椎板在对抗拉力方面强于小关节，而且能够提供更加安全的稳定性，因此，一般会首选椎板固定。
但是如果真的那样做，那可就是个大灾难了。这样置钉无疑会有极大概率的可能性伤害到椎动脉。
仔细想想，钟梁全的这个后桥因为两侧的不对称，所以被朱明和王磊很快发现了。若是，它的两侧都是闭合的呢？那就太容易误认为椎板了，尤其是在医师根本没有考虑这种病变的情况下。
而这还不算完，谢克手拿明胶海绵卷成的细棒，在c1和c2之间的右侧划了一个弧线，吸引了朱明和王磊的注意力。
看明白之后，朱明和王磊都无言以对。
天啦！这个钟梁全是怎么长得哇，寰椎有后桥不算，椎动脉竟然还走得如此凌乱*，就像是织毛线的时候漏穿了一个线孔，然后又被拉出来一样不整齐。
后桥的发生率倒不算低，可是椎动脉行走变异那可是不算太多见了。
椎动脉变异一般分为三种类型。
第一种，椎动脉离开枢椎横突孔后在寰弓下方走行，不经过寰椎横突孔直接进入椎管。
第二种，椎动脉在寰椎水平形成一个窗，一侧走行正常，而另一侧从寰弓下方直接进入椎管并在其上方与另一侧相汇合。
第三种，椎动脉走行正常，但小脑后下动脉起源于寰枢椎之间的椎动脉，且从寰椎的尾侧进入椎管。
钟梁全的这种属于第二种，发生率一般认为不到百分之一。
椎动脉变异这一点，倒是普通ct看不出来，朱明和王磊也没怀疑什么，只以为是临时的发现。
但谢克心里却清楚，他是早就知道了的。
谢克在虚化自己的手指切入别人*的时候，虽然不会被发现，也不会造成伤害，但是却能够感觉出来所到之处是什么组织。比如脂肪、肌肉、筋膜、血管、骨骼，甚至异物等。
他也不知道为什么会这样不科学，但是经过几次试验，他发现这的的确确是真的。
所以在他偷偷地用这个方法检查钟梁全的颈椎周围结构的时候，就已经有了这个发现，只不过这事没法这样说出来。
倒也不是没有检查能够检查出来这种情况，比如3d…ct血管造影就能很清晰地看出来这些变异。但是一个这种3d…ct很先进也很贵，一般人不愿意花这个钱，另一个市一医院也暂时没有，要做就得去解放大学附一院。
谢克倒是跟钟梁全提过一句，不过钟梁全在看过价格之后支支吾吾地，还问他不做对手术有没有影响。
当然有！谢克很想这么跟他说。为了避免手术中损伤椎动脉，在术前发现寰枢椎周围解剖结构变异是非常非常重要的。王磊就不说了，像朱明这种算是挺有经验的医生，还不是漏诊了！
在普通的ct上，这个骨桥和其他骨骼一起形成的那种白色影像，还是比较模糊的，只能看个大概。除了谢克这种怪胎，能正确诊出这种毛病的人实在不多。很多人甚至根本从未考虑过这种可能性。
如果不是因为主刀钟梁全手术的人是自己，谢克肯定会极力劝说他去做3d…ct的，因为这个真的太清楚，就跟解剖开来看到的差不多，对于将要做手术的医生确认患者的生理结构真的太有�
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