友情提示：如果本网页打开太慢或显示不完整，请尝试鼠标右键“刷新”本网页！
哈佛经济学笔记1+2-第58部分
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部! 如果本书没有阅读完，想下次继续接着阅读，可使用上方 "收藏到我的浏览器" 功能 和 "加入书签" 功能！
踊椋嘧裳鹊权D―浪费资源，而且效果不明。保险公司的付账原则使医护人员没有动力去做有价值、但低成本的治疗方案。
大约15年前，美国联邦政府立法，要求所有医院的急诊室接纳所有病人——无论有没有保险都来者不拒、一视同仁。这样做看起来使社会保障体系看起来更宽厚仁慈，但也使道德风险问题更加突出：人们主动掏腰包买保险的动力随之减小。那些时有工作，时没工作，或者只有非正式工作，或者雇主不负责医疗保险的年轻人就更愿意扛着不买保险，反正有紧急情况，他们就可以进急诊室得到治疗。 急诊室的成本要被社会化，也就是说，从纳保险的人的身上出。这就是没有医疗保险的人“搭便车”的道德风险。
有保险既有好处，又有成本，那么就有一个最佳保险程度的问题。理论上说，当分散风险的边际好处等于道德风险的边际成本时，这个保险程度最好，不多也不少。以费尔德斯坦为代表的右派经济学家担心过度保险带来的道德风险，主张取消公司通过购买医疗保险、为员工提供福利，而在税收上享受的优惠政策（tax advantage）。这不但使大公司员工、小公司员工、个体户、和临时工在劳动力市场上不平等，扭曲了劳动力市场的供需平衡，而且导致了一部分有保险的人过渡消费医疗资源，一部分没有保险的人根本消费不起的医疗方面的不平等。右派经济学家建议，提高病人看病付账的比例（higher copay）或者提高保险公司报销门槛（higher deductibles； 保险公司不报销低于一定额度的医疗费用，也就是说，小额花销由病人自己承担）。
以卡特勒为代表的左派经济学家则主张，改变医生收费体系，不让他们觉得测试治疗程序多多益善。几乎所有医生都觉得自己比别的医生高明，自己的治疗方案是最佳的。癌症患者是应该手术还是化疗？手术医生会告诉他应该手术，化疗医生会告诉他应该化疗。这并不是因为他们根据自身利益，有意误导你，而是因为有些反馈是下意识的。 这就如同在田野调查中，你会发现有四分之三的人认为自己开车的技术高于平均水平。这是人的心理因素在作怪。
逆向选择
买保险与买其他商品不同，有逆向选择的问题。卡特勒在PPT中写出两句话，让学生判断是否正确。 第一句话是：“让保险产品（insurance plans）竞争，让消费者有选择，这对消费者有好处。”第二句话是，“相互竞争的保险公司必然为消费者提供更多的价值。” 这两句话看似合理，却不适合医疗保险领域。例如，生产一辆汽车的成本与谁买这辆汽车无关，但医疗保险的成本与谁买保险息息相关。 因为这个区别，一些看起来是常识的结论不适用于医疗保险领域。
让我们把想买医疗保险的人简单地分为病人和健康人两个客户群。保险公司的基本运作模式是用健康人的保险金（premium）来补贴病人的巨额花费。保险公司根据预计的医疗费用，行政成本，和5％左右的利润，计算出所有加入保险的人每人应该付的保险金。那么，健康人的比例越大，病人的比例越小，保险公司计算出来的月供就越低。 Medicare 和Medicaid因为是国家主导的医疗保险，属于非盈利性质，不需要市场宣传等成本，所以比私营保险公司的运营成本低，从税收中征收的保险金也相对低廉。
因为这个运作模式，健康人不愿意与病人买同样的保险产品，他们愿意买保险金价格低（月供低）的产品，这是情理之中的。保险公司为了迎合健康人的需求，就设计保险价格低的产品，但他们仍然要保证一定的利润，于是就只能减少医疗覆盖面：允许报销的内容少，报销程序严格等办法。不愿意买医疗保险覆盖面少的病人就只能停留在保险金价格较高的产品上。价格较高的产品因为病人比例高、健康人比例小而入不敷出，不得不提高对每个客户的保险金价格，导致比较健康的人再次流出，买便宜的保险。 久而久之，这个价格高、覆盖面高的产品就只剩下最严重的病人。 这个保险产品恶性循环，最终关闭。竞争的结果是，市场上只剩下保险价格最低，覆盖面最小，只适合健康人的保险产品，而最需要保险的病人却无处可去。（这与萨默斯讲的“竟次”（race to the bottom）这个概念一样，详见《哈佛笔记》中萨默斯系列，或《哈佛经济学笔记》书中第48页）。
那么，政府该怎么办呢？一种办法是通过立法，制定规章制度，不允许保险公司这样或那样做，一旦违反就要罚款或接受其他处罚。一种办法是由克鲁格曼（Paul Krugman）为代表的左派经济学家倡导的国家大包大揽的全民保险和全民医疗。克鲁格曼说，“自由竞争的市场在医疗保险领域中根本行不通。” 这次立法（PPACA）采取了一种折中的办法：政府根据某个医疗保险产品的客户群的健康程度（例如，年龄、性别等数据）对这个产品给予补贴，这样保险公司就没有甩掉病人这个包袱的动力了。同样，对心理医生（mental health）的需求也很特殊，很多保险产品因为人们对心理健康的需求量大，效果不明显而不愿意覆盖这方面的花销，政府就把这一项单列出来，专门补贴；客户的其他医疗需求由正常的保险产品负责。
在左派经济学家的策划下，为避免保险公司“逆向选择 ”问题，这次立法（PPACA）采取“三管齐下”的措施：一方面降低私有医营保险的门槛（降低保险价格），一方面扩大国家医疗保险（Medicare and Medicaid）的覆盖面，另一方面要求所有人（贫困线以下等特例除外）都有医疗保险。 如果国家不能要求“所有人都有保险”，那么前两方面都会导致经济损失，无法持续，所以第三方面至关重要。但是极右派指责，这个硬性规定是限制人身自由，违反美国宪法。佛罗里达州的检察长已经把联邦政府告上法庭（详见《哈佛笔记117：模拟美国国会医改投票》的后半部分）。结果如何还需拭目以待。■
【哈佛笔记125】州政府控告联邦政府
2011年02月14日 11：05 本文来源于财新网 订阅《新世纪》 ｜ 注册财新网
所有证据似乎都归结到一个问题：国会有没有权力对公民不参与跨州商务做出规定。“人人必须有健康保险”的硬性规定是不是国家侵犯公民自由，违背宪法？如果联邦政府败诉，这对医疗产业、对政府本身、对每个公民都意味着什么？
【财新网】（特约作者 陈晋）2010年11月23日卡特勒在上课伊始就告诉学生，他已经在上周五（11月19日）通过法律程序向佛罗里达法院递交了由众多经济学家签字的证词。证词非常正式，长达16页。卡特勒分别概述佛罗里达州政府的理由和经济学家支持被告的理由。
原告方说，虽然宪法规定，联邦政府有权利规范跨州贸易，但这个权利只能用于规定贸易的某一方不许干什么，不能用于规定贸易的某一方必须干什么；如果联邦政府跨越了这个权限，就是违宪，因为美国宪法明确规定：凡是宪法里没有点明的联邦政府应有的权利完全属于州政府。如果这次法庭判决联邦政府的做法是符合宪法的，那么这个案例的逻辑也可以被联邦政府作为先例，用在其他地方。比如，美国人必须购买某个美国厂家生产的汽车以保护国家经济利益；美国人必须购买绿色食品以保护环境等等，这不是可笑吗？
卡特勒组织的经济学家支持被告方――联邦政府健康与人力服务部（United States Department of Health and Human Services）。他们在证词中主要说明医疗产业的特殊性，而且每个人都不可能逃脱这个医疗市场。即使你自己选择生活在这个体系之外，我们这个社会作为一个整体也已经做了悲天悯人的道德选择，不允许你自生自灭。当你因为天灾人祸不得不进入医院的急救室的时候，无论你有没有保险，有没有能力付账，我们这个社会都会为你承担治疗成本。也就是说，没有保险的人在急救室的治疗成本被社会化了，平均摊在所有纳税人的头上。
健康不同于其他产品，还因为它的不确定性太高，一旦有病，花费太大；如果没有保险，很少有人能承受得起这么大的费用。这与汽车、食品等物品完全不能相提并论。卡特勒说，他对宪法的很多细节不是很清楚，不能预计这场官司的结果，但他可以肯定自己在经济方面的逻辑推理和数据运用是无可厚非的。
2010年12月的进展
2010年12月中旬，弗吉尼亚州司法部部长控告联邦政府的结果揭晓。法官Henry Hudson比较保守，倾向保护州政府权利。他说，所有证据似乎都归结到一个问题：国会有没有权力对公民不参与跨州商务做出规定。他的答案是否定的。尽管以前联邦司法系统一度倾向允许联邦政府利用税收的手段管理跨州商务，Hudson把PPACA的问题看作公民自由问题，基本判决弗吉尼亚州胜诉。但他拒绝全盘否定PPACA的立法，也没有阻止PPACA的执行。
支持“每人必须有医疗保险”这个硬性规定的人仍不死心。他们说，这个硬性规定按照PPACA的措辞直到2014年才生效。 他们有足够的时间反驳第一判决，坚持上告，直到最高法院。在这期间，他们要努力执行PPACA的其他部分：建立保险交换平台（insurance exchanges），便于人们购买身体保险，禁止私营保险公司“甩包袱”的行为等等。他们要给选民造成一种印象：PPACA势不可挡、势在必行。事实上，这个判决会加强国会中反对派共和党的声音。共和党会利用这个判决，利用审批政府预算的机会，克扣执行PPACA的经费，想方设法阻挠PPACA的落实。
如果美国最高法院最终否定“每人必须有医疗保险”的硬性规定，同时允许PPACA的其他部分继续进行，那么由于“逆向选择”的问题，私营保险公司和国家医疗保险就有破产的危险。共和党也不会喜欢这个结局。 到那时，如果他们与民主党合作，设计一套“胡萝卜加大棒”的方案来取代这个硬性规定，就可以绕开“违宪”的指控。
“胡萝卜加大棒”的策略可以有多种实施方法。例如，国会可以选择给所有买保险的人税收补贴，对没有医疗保险的人没有补贴，而且可以限制买保险的时间：如果你拒绝在这段时间里购买医疗保险，你就不会有政府补贴，不能享受某些政府福利待遇等等。 重新修改立法的问题是，排队等待时间长（因为国会的议事日程太满），讨论时间长，一旦讨论起来，其他有关医疗体系的问题也会被夹杂进来，议而不决的可能性太大，PPACA就会走回头路，最终胎死腹中。
如果共和党到那时仍然拒绝与民主党合作，一意孤行，那么六分之一没有身体保险的美国人就仍然不能纳入医疗体系，一切努力付之东流。美国历史上，通过规范私营保险行业来实现全民医疗保险的一次伟大尝试就会彻底失败。那样的结果只能说明：国家大包大揽，作为惟一付账人（single payer）是实现全民医疗的惟一途径。
2011年2月的进展
据2011年2月3日《金融时报》报导，弗罗里达区法官Roger Vinson （Florida District Judge）已经裁决PPACA的这项硬性规定违宪。理由与弗吉尼亚区法官说的类似：如果联邦政府能够要求“人人必须买健康保险”，是不是联邦政府也能要求人人都吃绿菜花呢？ 美国联邦司法部不服，决定继续上告。
预计这项官司明年会进入美国联邦最高法院，最终取决于9个最高法官的政治理念。有人分析，法官Anthony Kennedy的意见至关重要，因为他在有的案件上与保守派联盟，在有的案件上与自由派联盟，无法估计；而且近年来，最高法院的裁决大多以5：4告终。还有人比较乐观，认为除了两个非常保守的法官（Antonin Scalia 和Clarence Thomas）以外，其他七位法官都会支持PPACA的。
联邦政府的某个部门（这次是健康与人力服务部（U。S。 Department of Health and Human Services））被告上法庭并不独特。 美国联邦环保署（Environmental Protection Agency， EPA） 就面临13个州的诉讼。在没有国会山制定的更强大的法律保护下，州政府挑战EPA限制各个州碳排放的权力。德克萨斯州的总检察长就指责这些环保规定提高了他们的生产成本，损害了他们的就业率。在华盛顿国会山的各派议员议而不决的情况下，很多州不愿意等待，干脆在保护环境方面自立门户，各搞一套。加州就准备在2012年开始实施自己的配额交换制（capandtrade，详见《哈佛经济学笔记》第155页《比较征收污染税与配额交换制度》）。还有很多州自由结合，成立各自区域的减排机制。 区域温室气体行动（the Regional Greenhouse Gas Initiative）； 中西部温室气体减排协议（the Midwestern Greenhouse Gas Reduction Accord），西部气候行动（the Western Climate Initiative）都属于这一类。
再回到医疗改革的话题。 更麻烦的事是：在双方争执期间，州政府是否应该执行PPACA的其他部分？ 弗罗里达州政府不愿意在这方面继续花时间和精力，想等最高法院的裁决。 联邦政府坚持，弗罗里达州政府已经收到了联邦政府为执行PPACA的部分拨款，他们应该执行。在这种情况下，也没有任何明确的法律条文做指导，怎么办呢？
哈佛大学医疗法专家Theda Skocpol 教授说，这些法律和政治上的争执让人们的视线误入歧途。 PPACA的真正意义在于：联邦政府让医疗保险价格变得可以让人承受，让穷人也纳入医疗保险体系。 即使最高法院判决“人人必须有健康保险”的硬性规定违宪，只要奥巴马仍然主掌白宫，PPACA法案中其他更重要的部分仍然会得以实施。■
【哈佛笔记126】美国国情报告之一：奥巴马该说什么？
2011年03月07日 15：17
如果奥巴马在谈竞争力这个问题时，脑子里想的其实是中国庞大的贸易盈余，那么他就应该直言不讳地说，中国应该减少贸易不平衡，不要借用“提高竞争力”这个幌子。
【财新网】（特约作者 陈晋）1月25日晚9点，奥巴马总统按惯例在国会山向民选议员和全国人民作一年一度的“国情报告”（State of the Union Address）。 此前两周，人们就开始议论纷纷：总统应该利用这个黄金时间说些什么？传达怎样的信息？
前经济顾问委员会主席（CEA）、现伯克利大学（University of California； Berkeley）经济学教授罗默（Christina D。 Romer） 在1月15日《纽约时报》发表文章认为，奥巴马这次讲演的重心应该放在控制美国长期赤字上，该文用大量篇幅指出控制长期赤字的具体步骤。罗默重视财政纪律（fiscal discipline）的程度在经济学家中有一定代表性。她的这篇文章受到哈佛大学宏观经济教授曼昆的赞赏。罗默的基本思路是：现在就许诺减少长期赤字，但小心裁减眼下赤字，因为经济复苏还比较疲软，失业率居高不下 。这一观点与哈佛大学肯尼迪政府学院的国际经济学家弗兰克尔（Jeffrey Frankel）的想法如出一辙。
罗默不无感慨地说，去年这个时候，她作为奥巴马的经济顾问委员会（CEA）主席正在这个时候为总统起草国情报告，其中很多语句她已烂熟于心；而今年她会坐在电视机旁和全国人民一起聆听总统讲演。
快捷操作: 按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页 按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页 按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
温馨提示： 温看小说的同时发表评论，说出自己的看法和其它小伙伴们分享也不错哦！发表书评还可以获得积分和经验奖励，认真写原创书评 被采纳为精评可以获得大量金币、积分和经验奖励哦！