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民主的细节-第13部分
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就在中国忙着“建设世界一流大学”的时候，美国却在忙着“建设世界一流中小学”。中国的某某大学又上了某某大学排行榜固然鼓舞人心，不过我总觉得先吃饱肚子再跟邻居比计算机配置更合情合理。事实上，即使就“效益”而言，重视基础教育也是一件“合算”的事。据统计，教育投资的社会回报中，初等教育回报最大，高等教育最小。发展中国家尤其如此，初等、中等、高等教育的社会收益率分别为 23％、15％和 11％。道义上就更不用说了，如果说建成几个世界一流大学是为中国“锦上添花”，那么填补基础教育的财政漏洞则是“雪中送炭”。
政府的职责到底是锦上添花还是雪中送炭，我觉得，这事没什么好讨论的。
有钱人该交多少税我以前单知道人类社会中会产生明星，却不知道在病类中，也会有明星。然而，“非典”这半年来以其神秘、凶猛而名声大躁，雄辩地证明了就是病，也能病出明星风范来。
碌碌无为的平庸之病，诸如胃病，关节炎等等，虽然是病中老将，多年来戎马倥偬，为争取病毒的生存空间而浴血奋战，却也只能对非典的崛起而自叹不如。然而最不服气的，恐怕还是“艾滋病”。艾滋病比非典出道更早，身手更狠，却始终默默无闻，不能不说是病途失意。
据联合国数据，中国现在至少有 1百万爱滋病人，但迄今为止，爱滋病还很少象非典那样大摇大摆地走上新闻头条，爱滋病人也不像非典病人那样，可以长驱直入医院，接受高效的免费治疗，也难怪爱滋病对非典感到妒火中烧。
其实非典的成功之道，无非是“眼光”二字。它下车伊始，就直捣政治经济重镇北京、广东等地，确立了威胁社会“强势群体”和国际资本的路线，不像爱滋病那样胸无大志，和经济的或者道德的弱势群体勾勾搭搭。因为疾病是“明星式”的，所以治病是“运动式”的。各级领导，各界群众万众一心、众志成城，集中调动人力、物力、财力，将病魔扼杀在摇篮之中。
然而，等到“明星”病的热闹平息、铅华散尽，在这个 8亿农民缺乏医疗保障体系、而城镇居民的医疗权益也岌岌可危的国家，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办？
运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样？也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办？
一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。
也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：MEDICARE和MEDICAID），为 65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。
实际上 2000年美国只有 55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占 GNP的 13％左右。
这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。
当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。
正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了 4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子，肯花 750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模 Claudia Shiffer，可以把把她那张脸蛋保个 5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。
由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了――一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种“小病当大病”
治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。
由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字――哪一位大爷都得罪不起――让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。
当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧――动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们的父老乡亲应当比那更有尊严一点点。
当然了，把一切都推给政府或者市场，觉悟就太低了。正如非典事件在中国揭示的：病毒兴亡，匹夫有责。美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午，我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望，看见人山人海在游行。仔细一看，原来是美国一年一度的“爱滋行走”筹款活动。这项活动各大城市都有参与，仅纽约市去年的“爱滋行走”，就有 4万多人参加，为艾滋病人筹款近 5百万美元。
看着那些唧唧喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗，为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走，体会着其中的宽容、同情，还有阳光与人道汇集起来的美，我当即就做了一个梦，我的梦其实很简单，就是希望他们脚下的街道是在中国。
民主就可以反腐？
在 2007 年世界民主审计组织公布的“腐败排名”当中，有两个国家并列 57，其中印度走的是西式民主道路。这不禁让我们思考：西式民主选举制度到底能不能防治腐败？
最近的台湾陈水扁案似乎又给了“民主防腐说”一个重击。陈水扁下台以后，机要费案还没审完，现在又冒出个海外洗钱案。面临舆论压力，他自己也不得不承认，其家属曾将大量选举结余款存往海外账户，“做了法律不允许的事情”。被迫退党已经足以令他心痛，但这恐怕还是他所受惩罚的第一步而已。
可以想见陈水扁如今众叛亲离后的苦涩心情，当年他振臂高呼要扫清国民党的黑金政治时，大约不会想到自己会因腐败问题而身败名裂。
陈水扁的境遇让我想起一个人：韩国 1988 年到 1993 年的总统卢泰愚。他俩的命运有很多相似之处：都曾是推动本土民主化进程的“英雄人物”，都曾信誓旦旦要一扫政坛的腐败风气，并因此获得民众的热情支持。可惜，两人都辜负了自己的选民，卢泰愚 1995 年因腐败案被判入狱 17 年（1998 年被金大中总统赦免），陈水扁案虽然还未被判刑，但也凶多吉少。两人甚至在案件曝光后的托辞都相似，卢泰愚在审判期间大言不惭地说：“我不知道那些钱从哪儿来的，也不知道它们是怎么花掉的。”陈水扁则说自己“从政以来不贪不取”，钱都是在他“不知情的情况下由吴淑珍存到海外的”。
其实，与陈水扁命运相似的何止卢泰愚。去年被刺杀身亡的巴基斯坦前美女总理贝？布托也是到处设立海外秘密账号，只不过因为政治交易而未受审讯。秘鲁前总统藤森因为腐败丑闻倒台，难逃牢狱之灾。菲律宾的前总统埃斯特拉达因腐败案被判有罪，成为菲律宾史上第一个被法庭定罪的总统。就拿韩国来说，领导人的腐败案也可以说是“前仆后继”了，全斗焕、卢泰愚的腐败案余音未了，金泳三的儿子、金大中的儿子相继因腐败案入狱……这些领导人都是本土民主化进程中的推动人物，都因其“改革胆识”受到民众一定程度上的拥护，但是他们的民主理想和群众基础并不能阻挡他们或其亲属走上贪污腐败的道路。
我们是否因此可以得出结论说，西式民主制度对于治理腐败毫无意义呢？不尽然。在关于“民主和腐败”关系的学术研究中，绝大多数学者的结论都是：在民主化和腐败之间，存在一个“倒 U 形”的关系，就是说，民主化初期腐败一般会不降反升，但是随着一个民主制度稳定下来，腐败程度一般会稳步下降。民主化初期之所以腐败程度会攀升，一个重要原因就是民主化一般会带来权力的分散化，而权力的分散化也意味着“腐败切入点”的分散化——原先可能只有一家人及其亲友有腐败机会，现在“机会”却走向了“千家万户”；另一个重要原因在于近年来，民主化一般都伴随着经济自由化和全球化，扩大的市场机会也给权力和金钱的结合提供了温床；第三个原因则在于民主化也带来新的腐败类型，如果说专制制度下的腐败往往与某种垄断利益相关的话，民主制度下的很多腐败则与选举捐款有关。陈水扁洗钱案即是一例。
但是这些问题都有可能随着民主的稳定化而得到缓解。民主制度从一种投票形式渗透为一种思维方式和行为习惯，往往有一个学习过程。比如美国的竞选资金改革，从 19 世纪到现在，一百多年来一直在改革，才大致规范了金钱对选举的影响。比如现在的台湾，出了陈水扁这桩洗钱案之后，对“公职人员财产不明罪”的立法讨论也随之提上日程。事实上，民主制度的好处并不在于它可以立竿见影地解决腐败问题，而在于它为解决这个问题提供了一个制度基础。卢泰愚、藤森、埃斯特拉达等人的腐败丑闻虽然令人疑虑民主制度的反腐效力，但是他们的锒铛入狱则从另一个侧面说明了权力制衡并非一纸空言。金泳三的儿子和金大中的儿子都是在其父总统任内入狱的，一个最高领导人无法利用自己的权力保护自己的子女，这本身也说明了民主理念越稳固，腐败的可乘之机就越少。从另一个角度来说，腐败丑闻虽然败坏一个国家的声誉，但是丑闻之所以成为丑闻，也一定程度上说明了新闻自由在起作用。
相比之下，比丑闻更可怕的是潜规则已经变成规则，人们对丑恶已经充耳不闻。
市场体制之下病了谁管美国左派标兵迈克？摩尔最近又推出了一部新纪录片《Sicko》，批判美国的市场化医疗服务体制，赞美欧式全民公费医疗体系。据说该片在全美各地上映时，赢得了许多观众起立鼓掌。
美国人有理由喜欢这部电影。据统计，美国目前有 4600 万人（约 15％人口）没有医疗保险。
很多有医疗保险的人，也总是在与保险公司“斗智斗勇”，因为保险公司总在寻找借口不付病人的医疗费用。《Sicko》正是通过当事人声泪俱下的倾诉，来表现病人在保险公司、政治家、医院编织的利益网络里的悲惨遭遇。
为表现全民免费医疗的优越性，摩尔跑到了欧洲和加拿大。被采访的欧洲、加拿大群众非常配合，纷纷表示：我们看病不交钱，吃药不交钱……哦耶！在英国，穷人去医院路费都可以报销；而法国女人刚生孩子，政府甚至派人去她家洗衣做饭！
更让美国人沮丧的是，美国尽管没有实行全民公费医疗，它的医疗花费占政府开支比例却比多数发达国家要大（美国 18。5％，加拿大 16。7％，法国 14。2％），人均寿命也比其它发达国家要短（美国 77，英国 79，加拿大 80）。总之在医疗服务方面，美国花了更多的钱，却办成了更少的事。
问题出在哪儿呢？
其实，美国的医疗服务体系并不完全是市场化的。政府是医疗服务最大的买单者，资助穷人和老人的医疗保险及医疗补助项目覆盖了 27％的人口，占据美国总医疗支出的 44％左右（保险公司付 36％左右，个人付 15％左右）。但是，从人口比例而言，美国大部分人口的医疗保险是市场化的。一般来说，是个人及其雇主（一般雇主付大头）从保险公司买医保，生病了由保险公司交医疗费。就是说，在欧洲，夹在病人和医院之间的是政府，而在美国，夹在病人和医院之间的，是保险公司。就是这个不同成了问题所在：一方面，保险公司为了利润追求抬高医疗成本；另一方面，虽然保险公司大多对其付费覆盖面斤斤计较，但在铁定的医疗覆盖范围内，又容易导致人们“过度就医”，进一步抬高医疗费用。
既然私人保险公司似乎是“万恶之源”，那么为什么不干脆一废了之呢？左派“愤青”摩尔的解释很简单：美国政客都给保险、医药公司给收买了呀。
事情未必这么简单。
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