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一个月学中医辨证(孙理军)-第11部分
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【辨证要点】
①本证以津液不足而致血燥失润为主要病机。
②以津液亏虚和血燥虚热内生之象并见为辨证依据。
③有口咽干燥、唇焦或裂、尿少、便干等津液亏虚的表现。
④ 有五心烦热、消瘦、皮肤干燥瘙痒、舌红少津、脉细数等血燥生虚热之表现。
综上所见，气血津液同病证候都是以既有气病特点，又有血病证候特点的复合式证候，或者气病与津液病证特点同见，或者血病、津液病症特点同见。因此在学习本节内容时要将气病证候的辨证和血病证候的辨证思路融合在一起，运用综合思维方式加以判断。
讲
第
辨心与小肠病方法
脏腑病辨证是指运用脏腑经络、气血津液阴阳及病因的相关理论，分析四诊所搜集的症状、体征等资料，以辨明疾病所在的脏腑部位、病因、性质以及邪正盛衰的一种辨证方法。简言之，即以脏腑的相关理论为依据，辨别脏腑疾病证候的辨证方法。
藏象学说是脏腑病辨证的理论依据。因为每一个脏腑都有其各自的生理功能，脏腑之间又相互联系，故脏腑功能失常时，就会形成不同的病证。因此熟悉和掌握各脏腑的生理功能及其相互关系是掌握脏腑病辨证的基础。
脏腑病辨证主要用于内伤杂病的辨证。是临床各种疾病的诊断基础。其内容包括脏病辨证、腑病辨证和脏腑兼病辨证。其中脏病辨证是脏腑病辨证的核心内容。
心居胸中，心包络护卫于外，为心主之宫城。手少阴心经循臂内侧后缘，下络小肠，与小肠互为表里。心开窍于舌。在体合脉，其华在面。心的主要生理功能一是主血脉，具有推动血液在脉道中运行不息的作用；另则是主神明，为人体精神和意识思维活动的中枢。
心的病变主要反映在心脏本身及其主血脉动功能的失常，心神的意识思维等精神活动的异常。所以，临床以心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、神志错乱、脉结代或促等为心病的常见症。此外，某些舌体病变，如舌痛、舌疮等症，亦常归属于心。
心病的证候有虚实之分。虚证多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚、心阳暴脱；实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、淤血等原因，导致心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神及痰火扰神证。此外，由于脑为神明之心，故将瘀阻脑络证也一并归于心病证候中讨论。
一、辨心气虚证
心气虚证是指心气不足，鼓动无力所表现的证候。常由久病失常，或年高心气衰微所引起。【临床表现】心悸或怔忡，动则尤甚，伴见精神疲惫，气短，身倦乏力，自汗，面色淡白。舌淡苔白，脉虚弱或结代。
【机制分析】本证多由于素体久虚，或久病失养，或因年高脏气衰弱等原因所致。心气虚，鼓动无力，故见心悸。气虚卫外不固，故自汗；功能活动衰减，故气短、神疲。动则气耗，故活动劳累后诸症加剧。气虚运血无力，气血不充，故面色淡白、舌淡、脉虚。本证以心悸及气虚证为审证要点。
【辨证要点】
①本证以心气不足，鼓动无力为主要病机。
②以心悸和气虚症状并见为辨证依据。
③有身倦乏力、自汗、气短、面色淡白等气虚的一般症状。
④有心悸或怔忡、动则尤甚、脉虚弱或结代等心病的定位症状。
二、辨心阳虚证
心阳虚证是指心阳虚衰，失其温养，虚寒内生所表现的证候。常是心气虚的进一步发展。
【临床表现】心悸或怔忡，动则尤甚，伴见心胸憋闷，疼痛，气
白或面唇青紫，舌质淡胖，苔白滑，脉弱
短，自汗，形寒肢冷，面色
或结代。
【机制分析】本证常由心气虚进一步发展而来。心阳虚衰，鼓动无力，心动失常，故轻则心悸，重则怔忡；胸阳不展，故心胸憋闷，气短；温运血行无力，心脉痹阻不通，则见心痛。阳虚温煦失职，故见形寒肢冷；卫外不固则自汗；运血无力，血行不畅，故见面色
白或面唇青紫、脉或结或代或弱。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，
为阳虚寒盛之象。【辨证要点】
①本证以心阳虚衰，虚寒内生为主要病机。
②以心气虚和寒象症状并见为辨证依据。
③心阳虚多由心气虚发展而来，故见心悸或怔忡、气短、自汗、脉弱或结代等心气虚的定位症状。
④有形寒肢冷、面色
白、舌淡胖、苔白滑等虚寒的定性症状。
三、辨心阳暴脱证
心阳暴脱证是指心阳衰极，阳气突然外脱所表现的危重证候。常由心阳虚证进一步发展，或由痰瘀阻塞心脉所致。
【临床表现】在心阳虚证临床表现的基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或心痛剧烈，口唇青紫，神志昏糊，或昏迷不醒，舌淡紫，脉微欲绝。
【机制分析】本证常是心阳虚证进一步发展的结果，亦有因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致者。阳气衰亡，不能卫外则冷汗淋漓；不能温煦肢体，故四肢厥冷。心阳衰，宗气泄，不能助肺以行呼吸故呼吸微弱。阳气外亡，温运血行无力，脉道失充，故面色苍白；若血行不畅，瘀阻心脉，则见心痛剧烈，口唇青紫。阳衰，心失温养，神散不收，致神志模糊，甚则昏迷。脉微欲绝，为阳气外亡之征。【辨证要点】
①本证以心阳衰极，突然外脱为主要病机。
②以心阳虚和亡阳症状并见为辨证依据。
③有冷汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、面色苍白，或心痛剧烈、口唇青紫、舌淡紫、脉微欲绝，甚至神志昏糊，或昏迷不醒等心功能突然严重衰竭的定位症状。
④心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证的鉴别：心气虚证病情轻，无虚寒表现；心阳虚证病情重虚寒特点明显；心阳暴脱证病危势急，伴有亡阳的危候。
四、辨心血虚证
心血虚证是指心血不足，失其濡养功能所表现的证候。常由失血过多，久病耗伤，或生血减少等所引起。
【临床表现】心悸，失眠多梦，健忘，面色淡白而无华，或萎黄不泽，头晕目眩，唇舌淡白，脉细无力。
【机制分析】本证多因脾虚生血之源亏乏，或失血过多，或久病失养，或劳心耗血所致。心血不足，心失所养，心动失常，故见心悸；血不养心，心神不安，则见失眠、多梦。血虚不上荣于头、面，故见头晕、健忘、面色淡白或萎黄，唇、舌色淡。血少脉道失充，故脉细无力。
【辨证要点】
①本证以心血不足，心神失养为主要病机。以心悸、失眠多梦、健忘和血虚症状并见为辨证依据。
③有面色淡白而无华，或萎黄、头晕目眩、唇舌淡白、脉细无力等血虚证的定性症状。
④有心悸、失眠多梦、健忘等心神失养的定位症状。
五、辨心阴虚证心阴虚证是指心阴耗损，虚热内扰所表现的证候。常由思虑
劳神过度，暗耗心阴等所引起。
【临床表现】心悸、心烦、失眠多梦，形体消瘦，口燥咽干，颧红盗汗，午后潮热，五心烦热，舌红少津，脉细数。
【机制分析】本证多因思虑劳神太过，暗耗心阴，或因热病后期，耗伤阴液，或肝肾等脏阴亏累及于心所致。心阴亏少，心失所养，心动失常，故见心悸；心失濡养，且虚热扰心，心神不守，则心烦、失眠、多梦。阴不制阳，虚热内生，故五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红。舌红少津，脉细数，为阴虚内热之象。
【辨证要点】
①本证以心阴耗损，虚热内扰心神为主要病机。
②以心悸、心烦、失眠多梦和虚热症状并见为辨证依据。
③有形体消瘦、口咽干燥、颧红盗汗、五心烦热、舌红少津、脉细数等虚热证的定性症状。
④有心悸、心烦、失眠、多梦等心病的定位症状。
⑤心血虚证与心阴虚证的鉴别：二者都以心悸、失眠多梦、健忘为主症，而心血虚证有血虚证的一般表现，无虚热之象；心阴虚证则有虚热特点。
六、辨心火亢盛证
心火亢盛证是指心火内炽所表现的证候。常由外感火热之邪，或情志抑郁，气郁化火所引起。
【临床表现
心烦，失眠，甚则狂躁谵语，或口舌生疮，或吐
血，衄血，伴发热，口渴喜冷，尿少色黄或灼痛，大便秘结，面色红赤，舌尖红赤，舌苔黄，脉数有力。
【机制分析】本证多因情志抑郁，气郁化火，或火热之邪内侵，或过食辛热、温补之品，久蕴化火，内炽于心所致。心火内炽，侵扰心神，故见心烦失眠。火邪伤津，故口渴，便秘，尿黄；火热炎上则面赤，舌尖红绛；血行加速，则脉数。若以口舌生疮、赤烂疼痛为主症者，常称为“心火上炎证”，若兼小便赤、涩、灼、痛者，习称为
“ 心热下移证”；若吐血、
血表现突出者，则又称为“心火迫血妄行
证”；若以狂躁谵语，神识不清为主症者，则常称“火热闭扰心神证”。【辨证要点】
①本证以心火内炽为主要病机。
②以心的常见症状与实热证的一般表现共见为辨证依据。
③有发热、口渴、饮冷、小便短赤或灼痛、大便秘结、舌尖红赤、苔黄、脉数有力等热证的定性症状。以及吐血，衄血等出血症状。
④有心烦、失眠，甚则狂躁谵语等火热内扰心神的心病定位症状。
七、辨心脉痹阻证
心脉痹阻证是指各种致病因素导致心脉痹阻不通，血行不畅所表现的证候。常由正气不足，淤血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉所引起。
【临床表现】心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止。或见痛如针刺，舌紫暗，或有瘀斑，瘀点，脉涩或结代；或见心胸闷痛，体胖多痰，身重困倦，舌胖苔厚腻，脉沉滑；或见心胸剧痛，得温痛减，畏寒肢冷，舌淡苔白润，脉沉迟或沉紧；或见心胸胀痛，因情志波动而加重，喜太息，舌淡红或暗红，脉弦。
【机制分析】本证多因正气先虚，心阳不振，有形之邪阻滞心脉所致。因其成因之不同，又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等名。心阳不振，失于温养，心动失常，故见心悸怔忡。阳气不宣，血行无力，心脉痹阻，故心胸憋闷疼痛。手少阴心经之脉直行上肺出腋下，循内臂，故痛引肩背内臂。瘀阻心脉的疼痛以刺痛为特点，伴见舌暗，或有青紫色瘀斑瘀点，脉细涩或结代等瘀血内阻的症状；痰阻心脉的疼痛以闷痛为特点，病人多见体胖痰多，身重困倦，苔白腻，脉沉滑或沉涩等痰浊内盛的症状；寒凝心脉的疼痛以痛势剧烈，突然发作，得温痛减为特点，伴见畏寒喜温，肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧等寒邪内盛的症状；气滞心脉的疼痛以胀痛为特点，其发作往往与精神因素有关，常伴见胁胀，善太息，脉弦等气机郁滞的症状。
【辨证要点】
①本证以心脏脉络痹阻不通为主要病机。以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛的心病定位症状为辨证依据。
③有舌紫暗或有瘀斑、瘀点、脉涩或结代等血瘀证的一般症状。
④本证有不同类型，如因痰浊阻痹心脉所致者，可见心胸闷痛、体胖多痰、身重困倦、舌胖苔厚腻、脉沉滑；若因阴寒凝滞心脉所致者，可见心胸剧痛、得温痛减、畏寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉迟或沉紧；若因气滞心脉痹阻者，可见心胸胀痛、喜太息，并因情志波动而诱发或加重，舌淡红或暗红、脉弦等。
八、辨痰蒙心神证
痰蒙心神证是指痰浊蒙闭心神，以致精神、情志失常所表现的证候。常由外感湿浊、内伤七情或内生痰浊所引起，又称痰迷心窍证。
【临床表现】神志模糊，甚则昏不知人；或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，喃喃独语，举止失常；或突然仆倒，不省人事，四肢抽搐，目睛上视，口吐涎沫，喉中痰鸣，伴见面色晦滞，胸脘满闷，呕恶，舌苔白腻，脉滑。
【机制分析】本证多由感受湿浊之邪，阻遏气机，或因情志不遂，气机郁滞，气不行津，津聚为痰，或痰浊挟肝风内扰，致痰浊蒙蔽心神所致。痰浊蒙蔽心窍，神明失司，故见意识模糊，甚则昏不知人。气郁痰凝，痰气搏结，阻蔽神明，则见神志痴呆，精神抑郁，表情淡漠，喃喃独语，举止失常。若痰浊挟肝风闭阻心神，故突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣。痰浊内阻，清阳不升，浊气上泛，故面色晦暗；胃失和降，胃气上逆，则胸闷作呕。舌苔白腻，
脉滑，均为痰浊内盛之征。【辨证要点】
①本证以痰浊内盛，蒙闭心神为主要病机。
②以痰浊内盛和神志失常并见为辨证依据。
③有神志模糊、精神抑郁、神志痴呆，或突然昏仆、不省人事等心神失常的定位要点。
④有喉中痰鸣、胸闷呕恶、苔腻脉滑等痰证的一般症状。
⑤本证有肝郁痰蒙与肝风挟痰两型。若因肝气郁结，气郁生痰，上蒙心神，发为癫证，症见精神抑郁、表情淡漠、神志痴呆、喃喃独语、举止失常；若因肝风挟痰，上蒙心神，发为痫证，可见突然仆地、不省人事、四肢抽搐、目睛上视、口吐涎沫等症。
九、辨痰火扰神证
痰火拢神证是指痰火扰乱心神，以致神志异常所表现的证候。常由情志刺激，气郁化火生痰，或外感火热邪气，灼津为痰，痰火内扰所引起，又称痰火扰心证。
临床表现】心烦失眠，重则神昏谵语或语言错乱，哭笑无常，狂躁妄动，打人毁物，伴见发热气粗，面红目赤，口渴喜冷，吐痰黄稠或喉中痰鸣，舌红苔黄腻，脉滑数。
【机制分析
本证多因情志刺激，气机郁滞化火，煎熬津液为
痰，或外感湿热之邪，蕴成痰火，或外感热邪，灼津为痰，致痰火内扰引起。痰火扰神有外感和内伤之分。外感热病中，痰火扰乱心神，见神昏谵语，躁扰发狂。里热蒸腾上炎，则发热，面红目赤，呼吸气粗；热灼津伤，便秘尿黄；痰火内盛，吐痰黄稠，或喉间痰鸣，痰阻气机则胸闷。舌红，苔黄腻，脉滑数，均为痰火内盛之象。内伤杂病中，痰火内盛，闭扰心神，轻则心烦失眠，重则发狂，胡言乱语，哭笑无常，狂越妄动，打人毁物。
【辨证要点】
①本证以痰火搏结，扰乱心神为主要病机。
以痰火内盛和神志失常并见为辨证依据。
③有心烦失眠、神昏谵语或语言错乱、狂躁妄动等神志异常的定位症状。
④ 有吐痰黄稠、喉中痰鸣、发热气粗、面红目赤、口渴喜冷、舌红、苔黄腻、脉滑数等痰火内盛的定性症状。
⑤痰蒙心神证与痰火扰神证的鉴别：两证都以精神、情志失常为主症，都有痰盛的症状，都属心的实证。但痰蒙心神证多表现为癫，或痫，无明显热象；痰火扰神证多表现为狂，且热象突出。
十、辨小肠实热证
小肠实热证是指心移热于小肠所表现的证候。常由心火亢盛，移热于小肠所引起。
【临床表现】心烦，口舌生疮，小便涩痛色黄，尿道灼热，或尿血，口渴，舌尖红赤苔黄，脉数。
【机制分析】心与小肠相表里，若心火下移于小肠，故在心火炽盛之心烦、口舌生疮的基础上，又有小便涩痛、灼热、尿血等小肠之热象。
【辨证要点】
①本证以心火炽盛，下移小肠为主要病机。
②以心烦、口舌生疮，尿赤、尿道灼热等症状为辨证依据。
③有口渴、舌红苔黄、脉数等实热证的一般症状。
十一、辨瘀阻脑络证
瘀阻脑络证是指由瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛，头晕为主症的证候。
【临床表现】头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或健忘、失眠、心悸，或头部外伤后昏不知人，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。
【机制分析】本证多由头部外伤后，或久病人络，淤血�
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