一个月学中医辨证(孙理军)-第13部分

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状共见特征。
【临床表现
主症表现为咳喘无力，动则气短，口咽干燥，自
汗盗汗，五心烦热。次症表现为神疲少气，声音低怯，面白无华，潮热颧红，痰少而稠，或咳痰带血，形体消瘦。舌质光红少苔，脉细数无力。
【机制分析】必须具备主症和次症中任何两项加典型舌脉。具有起病缓、病程长的特点，多有久病耗损病史。
【辨证要点】本法常用于对咳嗽、哮喘、肺痨、肺痿等疾病的辨证，应与肺气虚、肺阴虚、心气阴两虚等证相鉴别。
肺主气，司呼吸，主喉，开窍于鼻。外合皮毛，为五脏六腑之盖。正因为肺有其特定的部位及结构，因此肺是五脏中惟一有外感表证的内脏。其外感表证表现为风寒、风热、燥热诸证。肺为气生成的场所，又有喜润恶燥之特征，因此肺气虚证有气虚、阴虚两证。“肺为储痰之器”，“为水之上源”，故肺病之证多有咳痰的临床表现，临床时可以根据痰液之色，质、量、气味等辨其寒、热、虚、实。
讲
第
辨脾病证候方法
脾病的辨证，是指根据脾的生理功能、病理表现，对脾的疾病的证候进行分析归纳，从而判断脾疾病的病因、性质及正邪盛衰等情况的一种辨证方法。
脾胃共居中焦，经脉相互联系，相为表里，脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，脾主升，胃主降，共同完成对饮食物的消化、精微物质的吸收与转输，故脾胃合称为、。
“后天之本”“气血化生之源”虽然脾病与胃病常相伴发生、但二者仍有区别，所以对脾病进行辨证时一定要分清哪些是脾病，哪些为胃病证候。因脾主运化升清，还具有统血和主四肢肌肉的功能。脾脏功能失常则常见阳气虚衰，运化失调，水湿痰饮内生，不能统血的腹账、腹痛、泄泻、便溏、水肿、出血等症状；胃府功能失常则常见脘痛、呕吐、嗳气、呃逆等胃气上逆症状。因此，凡见到以上述症状为主的疾病，即可确定为脾或胃疾病。
本法常用于对泄泻、腹痛、胃脘痛、水肿、痰饮、痿病、虚劳、血病、眩晕、呕吐、呃逆、噎嗝、消渴、崩漏、痢疾、黄疸、哮喘等疾病的辨证。
一、辨脾气虚证
脾气虚证是指脾气不足，运化失常所表现的证候。常由饮食失调，劳累过度等伤脾耗气所引起。
纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少
【临床表现
气懒言，面色萎黄无华，形体消瘦，或水肿，舌淡苔白，脉缓弱。
【机制分析】本证多因饮食不节，或劳倦过度，或忧思日久，损伤脾土，或禀赋不足，素体虚弱，或年老体衰，或大病初愈，调养失慎等所致。脾主运化，脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力，水湿不运，故见腹胀纳少；食后脾气愈困，故腹胀愈甚；食入不消，清浊不分，注入肠道，则见大便溏薄。脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肢体、肌肉、故肢体倦怠，形体消瘦；面部失荣，故面色萎黄。脾气虚，水谷精气化生不足，宗气亦虚，故少气懒言。若脾气虚，水湿不运，泛溢肌肤，则可见水肿、体胖。舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。
【辨证要点】
①本证以脾气不足，运化失常为主要病机。
②以纳少、腹胀、便溏和气虚症状并见为辨证依据。
③　有肢体倦怠、少气懒言、面色萎黄无华、舌淡苔白、脉缓弱等气虚证的定性症状。
④　有纳少、腹胀、便溏、消瘦、水肿等脾病的定位症状。
二、辨脾气下陷证
脾气下陷证是指脾虚无力升举，反而下陷所表现的证候，又称中气下陷证。常由脾气虚进一步发展而来。
【临床表现】脘腹重坠作胀，便意频数，或久泄不止，或脱肛，子宫下垂，胃下垂，或小便如米泔等气陷特征。伴见纳少，少气乏力，肢体倦怠，声低懒言，头晕目眩，舌淡苔白，脉弱。
【机制分析】本证多由脾气虚进一步发展，或久泄久痢，或劳累太过，或妇女孕产过多，产后失于调护等原因损伤脾气所造成。脾气主升，能升发清阳，举托内脏。脾气虚衰，升举无力，内脏失于举托，故脘腹重坠作胀，食后更甚。中气下陷。故便意频数，肛门重坠，或久泄不止，甚或脱肛，或子宫下垂。脾主散精，精微不能正常输布，清浊不分，反注膀胱，故小便浑浊如米泔。清阳不升，头目失养，故头晕目眩。脾气虚弱，健运失职，故食少，便溏；化源亏乏，功能活动衰退，故见气短乏力，倦怠懒言，面白无华，舌淡白，脉缓弱。
【辨证要点】
①本证以脾气虚，升举无力而陷下为主要病机。
②以脾气虚和下陷症状并见为辨证依据。
③　有纳少、肢体倦怠、声低懒言、头晕目眩、舌淡苔白、脉弱等脾气虚证的定位症状。
④有胃下垂、子宫脱垂、脱肛等内脏下垂症状，以及便意频数，或久泄不止、小便如米泔等气陷特征。
三、辨脾不统血证
脾不统血证是指脾气不足，统血无权，血溢出脉外所表现的证候。常由久病或劳倦伤脾所引起。
【临床表现】便血、尿血、崩漏，或月经量多，或皮下出血。伴见纳少，便溏，神疲乏力，少气懒言，舌淡苔白，脉细弱。
【机制分析】本证多因脾气虚衰进一步发展而成，也可因饮食失调，过食生冷，或因寒凉药物太过，损伤脾阳，或肾阳不足，命火衰，火上生土而致。脾阳虚衰，运化失权，故纳少腹胀，大便稀
溏；阳虚阴盛，寒从内生，寒凝气滞，故腹痛喜温喜按。若脾阳虚，水湿不运，泛溢肌肤，则见肢体水肿；水湿下注，损伤带脉，带脉失约，则见女子白带清稀量多。阳虚温煦失职，故形寒肢冷，面白无华或虚浮。舌质淡胖或有齿痕苔白滑，脉沉迟无力，均为阳虚，水寒之气内盛之征。
【辨证要点】
①本证以脾气不足，统血无权为主要病机。
②以出血和脾气虚症状并见为辨证依据。
③　有纳少便溏、神疲乏力、少气懒言、舌淡苔白、脉细弱等脾气虚的定位症状。
④以出血为主症，有血色淡、病程长、病势缓的特点。
四、辨脾阳虚证
脾阳虚证是指脾阳虚衰，中焦阴寒内盛所表现的证候。常由脾气虚发展而来，或过食生冷，损伤脾阳所引起。
【临床表现】腹胀纳少，腹痛喜温喜按，大便稀溏，畏寒肢冷，面白无华，或肢体困倦，或周身水肿，小便不利，或白带量多清稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。
【机制分析】脾阳不足多为脾气不足进一步发展而来，或者过食生冷损伤脾阳，致使中焦阳气不足，失于温化而成。腹痛喜温喜按、畏寒肢冷等均为阳虚寒盛，失于温煦之故。脾虚水湿不化，故有便溏、水肿、带下清稀量多，舌淡胖等症。
【辨证要点】
①本证以脾阳虚衰，中焦阴寒内盛为主要病机。
②以脾气不足和虚寒性症状并见为辨证依据。
③有腹胀纳少、大便稀溏、肢体困倦，或周身水肿、小便不利，或白带量多清稀等脾病的定位症状。
④　有腹痛喜温喜按、畏寒肢冷、舌淡胖、苔白滑、脉沉迟无力等虚寒的定性症状。
此外脾气虚证、脾气下陷证、脾不统血证、脾阳虚证的鉴别：此四证为脾病常见的证候，以脾气虚证为基本证候，脾气虚证是在气虚特点的基础上，以纳呆，腹胀为主症；脾阳虚证较前者重，有腹痛喜温喜按、畏寒肢冷、水肿等虚寒特征；脾气下陷证则兼有内脏下垂、头晕目眩、久泄久痢、下坠等气陷特征；脾不统血证则以出血为
主症。
五、辨脾阴虚证
脾阴虚证是指脾的阴液亏虚，运化功能失常所表现的证候。常由饮食不节，过食辛辣香燥，伤及脾阴，或胃阴不足病及于脾所致。
【临床表现】不饥不食，涎少，腹胀，消瘦，伴见五心烦热，口唇干燥，大便秘结，小便短少，倦怠乏力，舌红无苔或光剥，脉细数。
【机制分析】脾主运化，一方面需要脾气的推动和激发，同时亦依赖于脾阴的滋养濡润。脾阴亏损，不能及时补充主运化时被消耗的精微物质，亦可导致脾运失司，气机郁滞。脾不化食，不知饥而纳呆食少。进食稍多，则大便不化而溏薄。脾应大腹，因虚气滞，故腹部胀满伴发脘痞，食后尤甚。柔按可暂缓气滞而胀满可减。阴虚生内热，则心烦、手足心热。脾津失滋，则形体消瘦，尿少便干，舌红少津。总之，脾阴虚证是以脾失健运，食少腹胀和阴虚内热证共见为辨证要点。
【辨证要点】
①本证以脾有不足，运化失常为主要病机。
②以不饥不食、腹胀、大便秘结和阴虚之象并见为辨证依据。
③有消瘦、五心烦热、口唇干燥、小便短少、舌红无苔或光剥、脉细数等虚热的定性症状。
④有不饥不食、倦怠乏力、腹胀、大便秘结等脾病定位症状。
六、辨寒湿困脾证
寒湿困脾证是指寒湿内盛，中阳受困所表现的证候。常由饮食不节，过食生冷，或居处潮湿所引起。
【临床表现】脘腹胀满疼痛，纳呆，恶心，呕吐，大便溏泄，肢体困重，或水肿，小便不利；面目肌肤发黄，色泽晦暗如烟熏，舌体胖苔白腻，脉濡缓。
【机制分析】本证多因饮食失节，过食生冷，以致寒湿停滞中焦；或因冒雨涉水，久居潮湿，气候阴雨，寒湿内侵伤中；或因嗜食肥甘，湿浊内生，困阻中阳所致。脾喜燥恶湿，与胃相表里。寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，脾气被遏，动化失司，则脘腹痞闷或痛，纳少，便溏；胃失和降，胃气上逆，故泛恶欲呕。若阳气被寒湿所遏，不能温化水湿，泛溢肌肤，可见肢体水肿，小便短少。湿为阴邪，其性重浊，流注肢体，阻遏清阳，故头身困重。寒湿困阻中阳，肝胆疏泄失职，胆汁外溢，则见面目肌肤发黄，其色晦暗不泽。若寒湿下注，损伤带脉，带脉失约，可见妇女白带量多。口淡不渴，舌体胖，苔白滑或白腻，脉缓弱或沉细，均为寒湿内盛之象。
【辨证要点】
①本证以寒湿内盛，中阳困阻为主要病机。
②以脾运失健和寒湿中阻症状并见为辨证依据。
③　有脘腹胀满疼痛、纳呆、恶心、呕吐、大便溏泄，或水肿、肢体困重等脾病的定位症状。
④有黄疸、晦暗如烟熏、舌体胖苔白腻、脉濡缓等寒湿偏盛的定性症状。
七、辨脾胃湿热证
脾胃湿热证是指湿热内蕴中焦所表现的证候，又称中焦湿热或湿热蕴阻脾胃证。常由感受湿热邪气，或过食肥甘，积湿化热所引起。
【临床表现
脘腹胀满，肢体困倦，尿少色黄，大便溏泄不爽，纳少厌食，恶心呕吐，或面目肌肤发黄，色泽鲜明如橘子色，皮肤发痒；或身热起伏，汗出热不解；舌红苔黄腻，脉濡数。
【机制分析】本证多因感受湿热之邪，或因过食辛热肥甘，或嗜酒无度，酿成湿热，内蕴脾胃所致。脾主运化，其气主升，胃主受纳，以和降为顺。湿热蕴结中焦，纳运失司，升降失常，故脘腹痞闷，纳呆呕恶；热势急迫，且湿又为阴邪，易阻气机，故便溏而不爽。脾主肌肉四肢，湿性重着，脾为湿困，流注肢体，故肢体困重。湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，汗出不解，口渴多饮，小便短黄。湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁不循肠道而外溢肌肤，则见身目鲜黄，皮肤发痒。舌质红，苔黄腻，脉濡数，为湿热内蕴之征。
【辨证要点】
①本证以湿热蕴阻中焦，脾胃失常为主要病机。
②以脾运失健和湿热内阻症状并见为辨证依据。
③有脘腹胀满、肢体困倦、尿少色黄、大便溏泄不爽、纳少厌食、恶心呕吐等湿热蕴结脾胃的定位症状。
④　有黄疸、身热起伏、汗出热不解、舌红苔黄腻、脉濡数等湿热蕴蒸的定性表现。
⑤脾胃湿热证和寒湿困脾证的鉴别：两证都属中焦的实性证候，都具有湿盛的特征，所区别的是脾胃湿热证，可见身热、舌红苔黄腻、脉濡数等热象特征；寒湿困脾证则以湿盛为主，可见舌胖苔白腻、脉濡缓等寒湿征象。
本节着重对脾病虚证（脾气虚证、脾气下陷证、脾不统血证、脾阳虚证、脾阴虚证）和脾病两个实证（寒湿困脾证、脾胃湿热证）进行了讲述。脾病虚证是以脾气虚为核心病机，气虚不能升清而陷于下，便会形成脾气下陷证。脾气不足，统血无力而致出血，即可产生脾不统血证。脾气不足日久，便会波及脾阳而发展为脾阳虚证。所以脾气诸虚证较脾阳虚证为轻，而且都可发展为脾阳虚证。脾有喜燥恶湿特性，所以一旦脾失健运，便会有湿浊内生，或者化热而成脾胃湿热证；或者寒化而成寒湿困脾证，所以脾之实证总与湿有关，正如《内经》所说：皆属于脾。这是辨脾病证候
“诸湿肿满，”时要关注的问题。
讲
第
辨胃肠病证候方法
胃肠是指胃、小肠、大肠，此处主要指胃和大肠病症的辨证，因为中医将小肠的实热证归于心火下移小肠，故在心与小肠病证的辨证中予以讨论，而小肠虚寒证候，多归于脾虚之中，因此本节主要讲述胃病证候和大肠病证候的辨证方法。
胃肠病辨证，包括胃、小肠、大肠常见病证的辨识和分析。
胃病以受纳、腐熟功能障碍及胃失和降，胃气上逆为主要病理改变。临床以食少，脘胀或痛，呕恶，呃逆，嗳气等为常见症状。大肠、小肠的病变，主要反映在传导功能和泌别清浊功能失常，因而其主要表现：一是大便的异常，如泄泻、便秘、下痢脓血等；二是腹胀、腹痛、肠鸣等腹部的症状。胃肠病的证候有虚实之分。
虚证多因饮食不节，饥饱失常，久病失养，或因吐泻太过，或温热病后期，耗伤阴津，或年老阴血亏少等原因所致；实证多由饮食倍伤，或误食不洁之品，或寒邪、热邪内犯胃肠而成。
一、辨胃气虚证
胃气虚证是指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证候。常由饮食不节，损伤胃气，或久病失养所引起。
【临床表现】胃脘隐痛，或胀痛，食后胀甚，按之觉舒，食欲减退，时作嗳气，气短神疲，倦怠懒言，舌质淡苔薄白，脉虚弱。
【机制分析】本证多因饮食不节，饥饱失常，或劳倦伤中，或久病失养，致使胃气亏损所致。胃主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺。胃气亏虚，胃气失和，受纳、腐熟功能减退，故见胃脘隐痛或痞胀，不思饮食，食后胀甚；病性属虚，故按之觉舒。胃气不降而反上逆，则时作暖气。胃气虚，影响及脾，脾失健运，化源不足，面失所荣，故面色萎黄。气虚，功能衰减，则见气短神疲，倦怠懒言。舌质淡，苔薄白，脉虚弱，为胃气亏虚之象。
【辨证要点】
①本证以胃气不足，纳降失常为主要病机。
②气虚和胃失和降症状并见为辨证依据。
③　有胃脘隐痛，或胀痛、食后胀甚、按之觉舒、食欲减退、时作嗳气等胃气亏虚的定位症状。
④有气短神疲、倦怠懒言、舌质淡苔薄白、脉虚弱等气虚的定性症状。
此外，脾气虚与胃气虚常常兼见，而共见面色萎黄，少气懒言，神疲肢倦，舌淡，脉虚弱等症状。然二者的临床特点有不同：脾气虚，健运失职，则以食后腹胀，大便溏薄，水肿为特点；胃气不足，受纳腐熟功能减弱，胃失和降，则以胃脘隐痛，食欲不振，食难消化，嗳气，或呕恶为特征。
二、辨胃阴虚证
胃阴虚证是指胃阴不足，胃失濡润，和降失常所表现的证候。常由温热病后期，胃阴耗伤，或气郁化火伤阴所引起。
【临床表现】胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，或食而甚少，或胃脘嘈杂，脘痞不舒，或干呕呃逆，伴见口咽干燥，大便干结，小便短少，舌红少苔或无苔，脉细而