一个月学中医辨证(孙理军)-第8部分

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然昏厥，口不能言，肢不能举，腹胀而嗳气腐臭；或中暑昏厥，身热汗出，气喘不语，牙关微闭或口开；或者身热神昏，躁扰不宁，妄言妄见，烦渴面赤，扬手掷足，循衣摸床，撮空理线；或昏迷烦躁，不知所苦，间有神清之时，懒于动作；目喜闭或目开不欲见光，身热不扬，渴不欲饮；或气闭结胸，心下硬痛，手不可近；或气喘不得平卧；或卒然声音嘶哑或失声，耳聋；或小便点滴而出或点滴不出；或大便不通，气闭关格。舌淡或红苔白或黄腻，脉伏、弦数、沉弦、沉、滑实、弦劲等。
【机制分析】气闭是指气向外运行受到阻滞而然，本证多为突然受到秽浊之气，或者气郁之极所致，因此发病突然，病情危重，症见突然昏仆，痉厥等症。由于有因食、因暑、因七情之不同，故有不同的表现。所谓“气闭”，是指因大怒、暴惊、忧思过极等，致使气机闭塞，可出现神昏或晕厥、肢厥等症，称神气郁闭证。或因淤血、砂石、蛔虫、痰浊等阻塞脉络、管腔等处，亦可导致气机阻闭，而表现为阻寒部位的绞痛等症。气闭属于气的实证，为急性重证，或见昏迷、昏厥，或为脏器绞痛、大小便闭，并有呼吸气粗、声高、脉沉实有力等症。
【辨证要点】
①本证以气机突然郁闭，不能向外散越为主要病机。
②以突然心神昏蒙之昏仆、抽搐、牙关紧闭、两手握固为主要辨证依据。
③具有起病急，病情危重的发病特点。因此辨证时必须具备主症，或具备次症中任何一组症状与相应舌脉。具有起病急、病情重的特点。
本法常用于对中风、昏迷、癃闭、便秘、耳聋、小儿惊风、癫狂、音哑、晕厥等病的辨证。应与气脱证、气逆证、气滞证等进行鉴别。
六、辨气脱证
辨气脱证指对机体正气虚怯，元气衰惫，气随血脱，阴阳欲离而出现的危重证候的一种辨证方法。
气脱证又称脱气证、阳气虚脱证。临床以昏迷及脏腑功能虚衰症状为特征。
【临床表现】主症表现为突然大汗淋漓，呼吸微弱，昏迷或精神委靡，气微肢冷，二便自遗。次症表现为面色苍白，目合口张，手撒，鼻鼾，口角流涎，四肢瘫软。舌淡胖、苔白润，脉微弱。
【机制分析】本证以气虚为病理基础，在此气虚基础上，又因过劳更伤于气而外脱。或者在汗、吐、泄利、大失血时，气无所依附而随之外脱。气脱则不能固摄津液，所以有大汗淋漓，口角流涎、二便失禁之症。气是性命之本脱则生命无以为继，所以有呼吸微弱，昏迷等危重之症。
所谓“气脱”，是指元气亏虚已极，气息奄奄欲脱的危重证候。常表现为呼吸微弱而不规则，或见昏迷或昏仆，汗出不止，面色苍白，口开目合，手撒身软，二便失禁，脉微欲绝，舌质淡白，苔白润等症。气脱一般是气虚或气不固的进一步发展，若由大失血所致者，称为“气随血脱”。气脱与亡阳常同时出现，除肢厥身凉为亡阳的主要特征，气息微弱欲绝为气脱的主要特征外，其余证候均基本相同，故临床又常称为阳气虚脱。
【辨证要点】具备两项主症加典型舌脉，或两项主症加一项次症。
常见于阳气素虚、久病不愈、年高体弱之人，多有急病邪盛、久病不愈、外伤、崩漏、产后大出血、大汗、大吐泻等病史。气脱证与肺、脾、肾三脏关系密切，临床多因肺脾气虚，猝然大汗淋漓而致本证，亦可因脾肾气虚，骤然下利不止而致本证，常为病情突然变化而出现的危重证候，故应积极抢救。
本法常用于对昏迷、战汗、中风、崩漏、产后血晕等病的辨证。应与阴证、阳证、气厥证、气闭证等相鉴别。
本节专述了气虚证、气滞证、气逆证、气陷证、气闭证、气脱证六者，是论述气病辨证的专节。气是性命之本，“气聚则生，气散则亡”，气是各脏腑器官赖以活动的物质基础。又是以人体及其所有内脏为其活动场所，因此气病则会涉及全身各个脏腑。辨证虽有六者，但所涉及的范围极广，学习时应当予以重视。
讲
第
辨血病方法
什么是血证？什么是血病辨证？血病辨证的主要内容是什么？有何临床意义？这些都是本节要讲述的。
血是人体内流动着的，具有营养作用的红色液体。属性为阴，故称为“阴血”。缘其为营气化生，又有营运特性和营养功用，所以又常称为“营血”。中医认为血是由水谷精微中的营气，以及体内的津液，在内脏共同作用下生成的，而且肾所藏的精气也能通过化髓而生血。血液生成以后，存在血脉之中，全身血脉彼此贯通，构成了以心脏为中心的闭环通路，所以《内经》言其“阴阳相贯，如环无端”。血在脉内的运行方式是循环的，其“往复不已，环周不休”。血液之所以能在体内沿着血脉“如环无端”“往复不已”地循行，是在心、肝、脾、肺多脏腑共同协调而配合之下实现的，这些脏腑的作用又通过气的推动和气的固摄两种作用力量对立统一，相互协调之下完成的。其中气对血液的推动作用是体现于血脉、肺朝百脉、肝疏泄气机之中，气的固摄作用又是脾统血、肝藏血功能共同配合的结果。血液就是在其不断循行过程中对人体各部分发挥着营养，濡润作用，同时也运载着各种物质，传递各种信息。无论何种致病因素，一旦影响了血的生成，或者影响血液的循行及其重要作用的发挥，都可引起血的病证发生。
所谓血病辨证法是指根据血的生理功能、病理变化分析辨认其所反映的不同证候，用以指导临床诊察病证的方法。
血在人体经脉中循环不息，周流全身，可濡养脏腑百骸，是维持人体生命活动的重要物质，脏腑之营养，筋脉之柔和，肌肉之丰盛，容颜之润泽，体力之充沛，无不与血密切相关，正如《灵枢
营卫生会》所说：莫贵于此。任何原因导致血液的生成及
“以奉生身，”运行障碍，均可产生血的病变。病证有寒有热，有虚有实，病位广泛。
本节主要讨论血病证候，血病证候主要有血虚证、血瘀证、血热证、血寒证、血脱证、血燥证。应注意相似证候间的鉴别。
一、辨血虚证
所谓辨血虚证，是指对体内血液亏虚，脏腑百脉失养所致证候的辨证方法。
血虚证是指血液亏虚，脏腑经络、形体官窍失其濡养所表现的证候。常由失血过多，或生血不足，或思虑过度，暗耗阴血所引起。
【临床表现】面色淡白无华或萎黄，口唇、爪甲色淡，头晕目眩，或心悸，失眠，多梦，或手足拘挛麻木，或妇女月经量少色淡，或月经后期，或经闭。舌淡苔白，脉细。
【机制分析】血为体内流动着的具有营养作用的红色液体，当其不足之时肌肤黏膜下红色成分减少，故见面、舌、唇、甲色淡白之症。脏腑经脉失于营养，所以有头晕、目眩、心悸、失眠等症。
【辨证要点】
①本证以血液不足，脏腑组织失于濡养为主要病机。
②以面色萎黄，或面、舌、唇、爪甲色淡白、脉虚而细为辨证依据。
③血虚证以心、肝两脏为多见，故有心悸、失眠多梦，或头晕目眩、手足拘挛麻木、月经量少色淡等心、肝病症的定位症状。
此外，对本证的辨证要注意，必须具备主症和两项次症加典型舌脉。常有禀赋不足、脾胃虚弱、久病不愈、瘀血内阻、劳倦内伤、思虑过度及各种急慢性出血等病史。
本法常用于对心悸、不寐、健忘、中风、虚劳、眩晕、头晕、头痛、痉病、血病、便秘、发热、月经不调、闭经、不孕等疾病的辨证。应与血脱证、阴虚证等相鉴别。
二、辨血瘀证
辨血瘀证指对离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，壅遏于经脉之内及淤积于脏腑组织器官所表现证候的一种辨证方法。血瘀证又称血凝证、蓄血证。
凡离经之血不能及时排出和消散，停留于体内，或血行不畅，阻塞于经脉之内，或淤积于脏腑组织器官之中，均称为血瘀。由血瘀内阻所引起的病证，称之为血瘀证。常由气虚、气滞、血寒、血热、外伤等所引起。
【临床表现
因淤血所瘀阻的部位及形成淤血的原因不同，
其临床表现各异。主症表现为固定性疼痛，或绞痛，或腹痛拒按；病理性肿块，包括内脏肿大，新生物，炎性或非炎性包块，组织增生；血管异常，人体各部位的静脉曲张，毛细血管扩张，血管痉挛，唇及肢端发绀，血栓形成，血管阻塞；血不循经而停滞及出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等，或血性腹水；面、唇、齿龈及眼周紫黑；妇女月经紊乱，经期腹痛，色黑有血块，少腹急结等。次症表现为肌肤甲错（皮肤粗糙，肥厚，鳞屑增多），肢体麻木或偏瘫，腭黏膜征阳性（血管曲张，色调紫暗），精神狂躁。舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点、舌下静脉曲张淤血，脉涩或结、代，或无脉。
【机制分析】血行不畅，运行阻滞是本证主要病机。凡离开经脉的血液，未能及时排出或消散，而停留于某一处；或血液运行受阻，壅积于经脉或器官之内，呈凝滞状态，失去生理功能者，均属瘀血。由瘀血内阻而产生的证候，是为血瘀证。
血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。其疼痛状如针刺刀割，痛处不移而固定，常在夜间加重。肿块在体表者，常呈青紫色包块，在腹内者，可触及较坚硬而推之不移的肿块（称为积）。出血色紫暗或夹有血块，或大便色黑如柏油状。可见面色
黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌肤甲错，或腹部青筋显露，或皮肤出现丝状红缕（皮肤显露红色脉络）。妇女可见经闭，或为血崩、漏下。舌质紫暗或见紫斑、紫点，或舌下脉络曲张，或舌边有青紫色条状线。脉象多细涩，或结、代，或无脉。
形成淤血的原因很多，一是外伤、跌仆及其他原因造成的体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为淤血；二是气滞而血行不畅，或是气虚而推运血行无力。以致血脉瘀滞，形成淤血；三是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以及湿热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成淤血。
由于淤血内积，使气血运行受阻，造成机体某一部分的气血不通，不通则痛，故疼痛是血瘀证的突出症状，其痛具有刺痛、固定不移、拒按的特点，皆因有形淤血停积于局部，气血不得通达之故，由于夜间血行较缓，瘀阻加重，故夜间疼痛加重。积瘀不散而凝结，则可形成肿块，血未流行，故外见肿块色青紫，内部肿块触之坚硬不移。出血是由于淤血阻塞脉络，使血液不能循经运行，而溢出脉外之故，由于所出之血停聚未行，故色呈紫暗，或已凝结而为血块。瘀阻脉络，血行障碍，全身缓慢而持久的得不到气血温煦濡养，故可出现面色黧黑，口唇、舌体、指甲青紫色暗等症。瘀久不消，血液亏少，营血不能濡润滋养肌肤，则皮肤粗糙干涩，状如鳞甲。淤血内阻，冲任不通，则为经闭。丝状红缕、腹壁青筋显露，脉细涩等，皆为瘀阻脉络，血行受阻之象。
根据瘀血阻滞部位的不同，临床上主要有心脉瘀阻证、瘀阻脑络证、胃肠血瘀证、肝经血瘀证、瘀阻胞宫（精室）证、瘀滞胸膈证、下焦瘀血证、瘀滞脉络证、瘀滞肌肤证、瘀滞筋骨证等。
血瘀与气滞可互为因果，或相兼为病，而成气滞血瘀证或血瘀气滞证。血瘀可与痰、热等合而为病，而为瘀痰互结、瘀热互结等证。瘀血既成，正常之血必少，新血的化生亦受影响，故血瘀可致血虚。血瘀而阻碍气化，影响水液的输布，可成血瘀水停证。
【辨证要点】
①本证以血行不畅，瘀阻体内为主要病机。
②以痛如针刺、痛有定处、肿块固定、出血色紫有块、皮肢紫斑、唇舌、指甲青紫、脉涩为主要辨证依据。
③临床上常见的血瘀证有：心脉瘀阻证、肺血瘀证、肝血瘀证、胃肠血瘀证、瘀阻胞宫证、下焦蓄血证、瘀阻肌肤证等。
④由于引起血瘀的病因不同，临床上常有兼证出现，如气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、瘀热互结、痰瘀互结等。另外血瘀影响气化，阻滞水液的输布。因此还可形成血瘀水肿证。
此外，对此证的辨证还应注意具备两项以上主症，或具备一项主症和两项次症，或两项次症加典型舌脉。多有外伤、脑震荡、出血、手术、月经异常及精神异常病史。常有气虚、气滞、痰阻、寒凝等兼证。
本法常用于对心悸、怔忡、发热、头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛、眩晕、中风、噎
嗝、黄疸、臌胀、癫狂、痉病、痛经、经闭等病的辨证。应与血热证、气滞证等相鉴别。
三、辨血热证
辨血热证指对脏腑火热炽盛，热迫血分，耗伤阴血所表现证候的一种辨证方法。血热证又称热搏于血证。临床以耗血、动血、伤阴症状与热象共见为特征。
血热证是指血分有热，灼伤脉络，迫血妄行所表现的证候，即血分的热证。常由外感火热邪气，或情志过极，化火生热，伤及血分所引起。
【临床表现】咯血，吐血，衄血，尿血，便血，妇女月经提前，量多，或崩漏，或局部疮疡红肿热痛，或伴身热，口渴，心烦，甚则躁狂，舌质红绛，脉数。
【机制分析】血热证是指脏腑火热炽盛，热迫血分所表现的实热证候，即血分的热证。
由于热在血分，必然迫血妄行，或使血行壅聚，伤阴耗液，故表现热盛动血或局部血行壅滞的证候特点。血热证既可见于外感温热病中，即温热邪毒内传，深入血分，形成卫气营血辨证中的“血分证”；又可见于其他杂病中，如咯血，吐血，衄血，尿血，月经量多，崩漏等；外科疮疡病中所表现的皮肤、肌腠等组织的疮疖疗痈及内脏的痈肿等，皆可由血热所致。
【辨证要点】
①本证以血分有热，血行加速或妄行为主要病机。
②以各种出血（咯血、吐血、衄血、尿血、便血、妇女月经量多等）症状和实热症状并见为辨证依据。
③　可兼身热、口渴、心烦或躁狂、舌质红绛、脉数等热象和伤阴的症状。
此外本证还具有出血量多，色鲜红，病势较急的特点。血分火热炽盛有外感、内伤之别，本法论述的为内伤杂病，外感病血分邪热炽盛见“卫气营血辨证法”。
本法常用于对血证、月经先期、崩漏、疮疡、发热等病的辨证。应与血燥证、血瘀证、热入营血证等相鉴别。
四、辨血寒证
辨血寒证指对局部脉络寒凝气滞，血行不畅所表现证候的一种辨证方法。血寒证又称血冷证，寒客血脉证。血寒证是指寒邪客于血脉，凝滞气机，血液运行不畅所表现的证候，即血分的寒证。常由外感寒邪伤及血分所引起。
【临床表现】手足局部冷痛，痛处肤色青紫发凉，得温痛减，遇冷痛剧，或少腹拘急冷痛，或妇女少腹冷痛，月经后期，经色紫暗，夹有瘀块，伴畏寒肢冷，喜温恶寒，舌淡紫苔白滑，脉沉迟或涩。
【机制分析】寒为阴邪，易伤阳气，有收引、凝滞的致病特点，血寒证是指寒邪客于血脉，凝滞气机，血液运行不畅所表现的实寒证候，即血分的寒证。
由于寒在血脉，必然阻滞血液运行，故表现为手足冷痛、肤色紫暗发凉，或少腹拘急疼痛，或月经延期、经色紫暗、夹有血块等症。
由于血寒证属实寒证的范畴，故实寒证中的寒滞肝脉证、寒凝胞宫证以及寒凝脉络证等，都可视为血寒证。血寒证以见寒证，局部拘急剧痛、得温痛减，舌淡紫、舌苔白，脉沉迟弦涩等为寒证的主要依据。